Le Comité de la confidentialité de l'IPA soutient les initiatives dans lesquelles la confidentialité est un sujet de discussion et de réflexion entre les membres de l'IPA dans le monde entier. Un colloque interdisciplinaire organisé par la Société uruguayenne (APU) en août de cette année en est un bon exemple. Le sujet, Psychanalyse et confidentialité dans un monde virtuel, est un sujet qui requiert notre attention en raison de l'augmentation massive du travail à distance provoquée par la pandémie COVID-19. Des événements récents en Finlande, où une base de données contenant les données personnelles de 40,000 patients en psychothérapie a été piratée et utilisée pour tenter d'extorquer de l'argent à certains d'entre eux, ont souligné l'importance croissante de la cybersécurité dans la fourniture de soins de santé mentale partout. 

Le colloque uruguayen a réuni des psychanalystes, un médecin spécialiste de l'éthique médicale et un ingénieur en informatique, pour une discussion vaste et éclairante. Une transcription des débats est reproduite ci-dessous en anglais (et espagnol). Certaines questions difficiles mais incontournables ont été abordées au cours de ces discussions, auxquelles il n'y a pas de réponses simples, mais seulement des conclusions partielles et provisoires qui devront être revues à plusieurs reprises à la lumière de l'expérience. La transcription sera une lecture précieuse pour les collègues qui se trouvent confrontés aux mêmes problèmes ou à des problèmes similaires. 

Dans le cadre du colloque, le court document consultatif du Comité Confidentialité et télétravail pendant la pandémie de COVID-19 a reçu un examen détaillé et des commentaires. Publié sur le site Web de l'IPA pendant la première vague de la pandémie, ce document a été rédigé en réponse à une situation urgente et largement inconnue. Il contient déjà certains points qui devront être révisés et nous sommes en train d'obtenir des conseils d'experts à ce sujet. Le colloque de l'APU nous fournit un autre retour d'information très utile qui sera également pris en compte. Nous serions intéressés de recevoir d'autres commentaires des membres de l'IPA pour nous aider dans ce processus. 

John Churcher, président 
Nahir Bonifacino, député pour l'Amérique latine 
Allannah Furlong, membre pour l'Amérique du Nord 
 


Psychanalyse et confidentialité dans le monde virtuel


 
Le 14 août 2020, dans le cadre de sa programmation scientifique régulière, le Comité scientifique de l'Association psychanalytique d'Uruguay (APU) a tenu un colloque interdisciplinaire sur le thème de la psychanalyse et de la confidentialité dans le monde virtuel. 

Le Comité de l'IPA sur la confidentialité a préparé une transcription de l'original espagnol ainsi qu'une traduction interne en anglais des actes de ce colloque que nous avons trouvé très stimulants. Nous encourageons d'autres sociétés à étudier ce sujet difficile. 

Présentation de Susana Balparda, coordinatrice du comité scientifique de l'APU:                      
Il a été un besoin permanent et une préoccupation de nos associations psychanalytiques à la fois de pouvoir partager du matériel clinique et d'empêcher une éventuelle identification du patient. En pleine pandémie, des outils virtuels nous ont permis de poursuivre les traitements des patients. Si les traitements ont déjà été effectués de cette manière, ce qui est nouveau, c'est le recours forcé et massif à ceux-ci qui tend à écarter ou à minimiser les éventuelles violations de la confidentialité. Il y avait une acceptation plutôt non critique de ces solutions assistées par ordinateur. Cette nouvelle façon d'être avec nos patients révèle une réalité déjà là, dénoncée depuis des années, mais désormais très visible: la soi-disant «cyber-surveillance» à travers tout programme ou plateforme utilisant Internet.

Une phrase du livre de Snowden "Surveillance permanente", que nous avons envoyé comme recommandation de lecture, se lit comme suit: "Pour les jeunes, la connexion est de plus en plus synonyme d'Internet. Quand j'ai découvert Internet pour la première fois, c'était quelque chose de très différent; c'était une communauté sans barrières ni frontières, une voix et des millions de voix, une frontière commune qui avait colonisé, mais non exploitée, diverses tribus qui vivaient à l'amiable les unes avec les autres, la plus grande nation du monde. L'Internet d'aujourd'hui est méconnaissable. Il est pressé de transformer le commerce en commerce électronique. Les entreprises ont réalisé que la connexion humaine qu'Internet rendait possible pouvait être monétisée, et tout ce qu'elles avaient à faire était de trouver comment entrer au milieu de ces échanges sociaux et les transformer en profits. début du capitalisme de surveillance et fin d'Internet tel que je le connaissais. " En ce sens, ajoute Pablo Squiavi: "Le gros métier des réseaux est d'utiliser les données et de les vendre pour générer des argumentaires publicitaires. Les données sont le nouveau pétrole."  

C'est un sujet qui a un registre individuel où chaque personne décide quoi partager, mais il y a aussi un registre qui nous concerne en tant que collectif psychanalytique et auquel nous devons réfléchir. La confidentialité est au cœur de notre travail avec l'inconscient, avec une association libre, mais en même temps nous savons que nous ne pourrons peut-être pas la préserver sous une forme absolue. Nous vivons avec un problème très grave qui nous engage sur le plan éthique et pour lequel nous n'avons pas de solution unanime. Nous avons essayé de nombreuses façons de minimiser le risque d'identification des patients dans le passé (déguisement de matériel, consentement éclairé oral ou signé, utilisation du cryptage, telle ou telle plate-forme) mais maintenant nous devons également faire face à la surveillance cybernétique. En même temps, il est également vrai que notre travail serait désormais très difficile à accomplir sans les avantages des méthodes virtuelles, et ce paradoxe met la question en tension, nous obligeant à rechercher des moyens qui minimisent les risques. 

Nous voulons mettre la question sur la table, échanger avec vous et essayer d'atteindre certains critères. Par exemple, devons-nous dire au patient que nous ne pouvons pas garantir le secret par rapport aux plateformes virtuelles que nous utilisons? Ce risque doit-il être inclus dans le code d'éthique, puisque ces phénomènes relativement récents n'y sont pas envisagés? Le comité scientifique comprend qu'il est nécessaire de discuter de ces questions. Dans cet esprit, nous avons invité quatre spécialistes différents à donner leur avis: 

Dr Oscar Cluzet, médecin, membre de l'Académie nationale de médecine, président latino-américain de la Society of Person-Based Medicine, membre de la section du développement professionnel médical continu de l'École supérieure de l'Universidad de la República, rédacteur du Code de déontologie de la Collège médical d'Uruguay; en d'autres termes, le Dr Cluzet est une grande référence en matière d'éthique.

Federico Rivero Franco est ingénieur en informatique, professeur à la faculté d'ingénierie de l'Universidad de la República. Nous lui avons demandé son avis sur les recommandations de mai 2020 concernant la confidentialité de la pratique à distance proposées par le comité de confidentialité de l'IPA. 

Nahir Bonifacino, psychanalyste, membre de l'APU et représentant latino-américain au comité de confidentialité de l'IPA. Elle est également analyste d'enfants et d'adolescents.

Alba Busto, psychanalyste et président du comité d'éthique de l'APU.


Oscar Cluzet: Confidentialité en psychanalyse: une vision de l'éthique médicale. 

Dans l'esprit d'encourager une discussion stimulante, ma présentation sera en deux parties: d'abord je parlerai très brièvement de la confidentialité en éthique médicale en général, puis je me concentrerai sur le problème que vous m'avez appris concernant la confidentialité en psychanalyse. Je poserai une série de questions pour mettre en évidence les paradoxes ou les incohérences que cette obligation éthique crée pour vous. 

J'aborderai l'importance du problème, le droit du patient et le devoir du médecin, l'influence de la confidentialité sur la relation clinique et sa présence dans le code / loi d'éthique médicale.

Quant à l'importance du problème, il faut être clair que la confidentialité en santé couvre tous les membres de l'équipe soignante et tous les membres de l'établissement que nous envisageons. C'est un droit du patient des temps anciens, déjà exprimé dans le serment d'Hippocrate d'une manière qui n'a pas été améliorée depuis: «Et tout ce que je verrai ou entendrai dans le cours de ma profession, ainsi qu'en dehors de ma profession dans mon les relations sexuelles avec les hommes, si c'est ce qui ne doit pas être publié à l'étranger, je ne divulguerai jamais, tenant de telles choses pour de saints secrets.

En ce qui concerne la confidentialité et la relation clinique, il existe un lien réciproque car la confidentialité est le droit du patient et le secret médical est le devoir miroir du professionnel de la garantir. Une vieille phrase espagnole comprenait la relation clinique comme la rencontre entre une confiance et une conscience. Si le patient perçoit que la confidentialité a été violée, cela conduit à une perte de confiance dans la relation clinique, souvent de manière irréversible. La confidentialité est le talon d'Achille de la relation clinique car elle est la moins respectée au sens large par les professionnels de santé. Il a été difficile de faire comprendre aux gens que le devoir de confidentialité englobe tous ceux qui travaillent dans un établissement de santé.

Lorsqu'un droit est violé, la violence est engendrée, qu'elle soit réelle ou potentielle. Dans ce cas, le non-respect de la confidentialité est une violence perpétrée par des personnels de santé sur des personnes malades dont ces personnels sont censés préserver les droits. C'est une contradiction parmi les nombreuses retenues sur ce sujet: à l'heure où les gens réclament un plus grand respect de leur vie privée, nous avons fini par construire un château transparent en ce qui concerne nos communications en dehors du cabinet de consultation. Tout savoir sur le patient devient une condition pour obtenir les meilleurs résultats. Autrement dit, la diffusion d'informations sur les antécédents médicaux parmi le personnel de santé est essentielle pour des soins de haute qualité de la part de toute l'équipe. De même, en psychanalyse, le partage d'informations avec des collègues contribue évidemment à une analyse plus approfondie. Cependant, ce besoin de partage ne doit pas déclencher une violation du secret professionnel. La violation d'un tel droit de l'homme fondamental affecte profondément la dignité des patients et augmente leur vulnérabilité à un moment où ils sont déjà très vulnérables.  

Je ferai brièvement référence au Code d'éthique médicale de notre pays qui a été approuvé comme loi par le Parlement. Il dit: «Le médecin respecte le droit du patient de garder secrètes toutes les données qui lui appartiennent et accepte d'être le gardien fidèle, avec l'équipe de santé, de toutes les confidences qui lui sont données, qu'il ne pourra pas révéler sans l'autorisation expresse du patient. " En d'autres termes, le seul qui puisse nous libérer de notre obligation, de notre devoir éthique, est le patient; ce ne sont pas les autorités, ce n'est pas la police, ce n'est pas le juge. 

Parmi les devoirs du médecin énumérés dans cet article du Code d'éthique médicale figurent «Préserver la confidentialité des données divulguées par le patient et contenues dans les dossiers médicaux, sauf autorisation expresse du patient» et «Promouvoir le respect de la confidentialité par tous les agents de santé (. ..) De même, (le médecin) participera à l'éducation à cet égard. " L'article déclare également que «les archives informatisées doivent être adéquatement protégées». Pourtant, en fait, cette dernière clause est un simple vœu pieux de nos jours parce que la réalité montre sa violation permanente chaque fois que des ordinateurs sont utilisés.

Dans un autre article, le Code d'éthique médicale parle de l'équilibre entre le respect de la confidentialité et les occasions où il y a une juste cause de divulgation, comme: a) un danger imminent pour la vie du patient (risque de suicide), b) un refus systématique de la part du patient d'avertir un tiers d'un risque grave pour la santé de ce dernier (contagion de maladies transmissibles, par exemple), c) une menace concrète pour la vie de tiers (les psychanalystes en sauront très bien le cas de Tatiana Tarasoff), et d) en défense juridique, lorsque nous sommes traduits en justice, pour nous défendre contre une plainte d'un patient. 

Ces règles s'appliquent également aux activités des médecins sur les réseaux sociaux et il est important qu'aucune information patient identifiable ne soit publiée sur ces plateformes. Comme mentionné précédemment, le code d'éthique uruguayen est en même temps une loi de la nation, de sorte que les manquements à l'éthique sont également des transgressions juridiques. En Amérique latine, ce contexte juridique n'est partagé qu'avec la Colombie. 

Maintenant qu'en est-il du problème de la confidentialité en psychanalyse? À ce sujet, je parlerai d'incohérences ou de paradoxes, que nous avons amenés au point d'aporie. Les Grecs réservaient ce terme à un paradoxe qui n'avait pas de solution en soi. Je vais l'exprimer à travers quelques questions volontairement provocantes, auxquelles j'avoue ne pas avoir de réponse. J'omettrai des aspects liés à la recherche scientifique en psychanalyse, que j'ai cependant abordés à d'autres occasions de notre collaboration. 

Support essentiel du processus psychanalytique, la confidentialité implique une sécurité réciproque pour la dyade sans aucune divulgation à des tiers. Comme le propose le rapport du comité de confidentialité de l'IPA (2018): il ne peut y avoir de travail psychique impliquant l'inconscient sans confiance dans la discrétion du psychanalyste. Mais si chaque psychanalyste - pour sa formation continue et pour assurer la meilleure qualité de soins à son patient - a besoin de discuter de ses cas en supervision ou en consultation, ce même acte de partage viole la confidentialité même s'il est anonymisé. Cela signifie que la seule chose que le psychanalyste peut garantir à son patient aujourd'hui (et seulement dans une certaine mesure) est l'intimité au sein de l'entretien clinique lui-même. Nous commençons alors, avec quelques questions pour guider notre discussion:

La confidentialité doit-elle être violée pour améliorer la qualité du processus analytique? La préoccupation fondamentale du psychanalyste dans le partage de son matériel clinique est d'apprendre et d'approfondir le processus analytique qu'il mène avec son patient. Ceci constitue donc le premier paradoxe. En effet, s'il est entendu que la consultation sera essentielle à l'issue finale d'un cas, alors le psychanalyste qui s'est engagé au début de la relation clinique à la confidentialité doit désormais justifier auprès du patient la violation de celle-ci pour la meilleure qualité de soins. Mais cette initiative peut certainement nuire à la confiance du patient dans la relation clinique de manière imprévisible et difficile à évaluer. Une telle perte de confiance diminuera désormais la qualité même des soins que l'analyste avait cherché à améliorer en consultant. C'est là une première contradiction qui reste non résolue. 

La violation de la confidentialité occasionnée par l'analyste doit-elle être cachée au patient pour éviter l'impact sur la relation clinique de cette divulgation? Si l'analyste décide d'omettre de divulguer que l'information a été partagée ailleurs et ne demande pas l'autorisation du patient, une nouvelle incohérence est mise en place. En effet, une seconde violation - désormais à l'autonomie du patient - s'ajoute à l'existant. Et si cela se produisait et qu'une grave intrusion informatique sur le matériel clinique se produisait, les conséquences civiles et pénales pour les professionnels et les institutions impliqués seraient graves. Le paternalisme, même justifié par l'intérêt du patient, manque de légitimité à la fois éthique et juridique. 

Peut-on concevoir un consentement éclairé qui reconnaît ces contradictions? La dépendance du patient vis-à-vis du psychanalyste, et l'incidence des phénomènes de résistance et de transfert, rendent à priori contestable l'origine et la légitimité d'une décision autonome, même celle exprimée en consentement éclairé. Si nous rédigions un document de consentement éclairé, nous devrons inclure toutes ces informations pertinentes dans leur intégralité, et ensuite, nous exposerions toutes les incohérences auxquelles j'ai fait référence.

De plus, admettre au patient l'impossibilité de garantir une sécurité minimale concernant le stockage des données avec des ordinateurs signifie donc que l'impact négatif sur le processus thérapeutique serait inévitable et également profond. Ainsi, en recherchant un maximum de transparence et d'exhaustivité des informations fournies et avec la plus grande honnêteté de la part du psychanalyste, on peut à nouveau avoir un mauvais impact sur l'analyse, sans même pouvoir éviter une détérioration marquée de la relation clinique elle-même.

Développer un accord de compromis avec le patient sur un engagement de confidentialité mais sans garantir le résultat? Cet accord viserait à protéger légalement le psychanalyste, mais au prix d'une judiciarisation dans un premier temps de la relation clinique elle-même. Le patient vivrait cet accord comme une attitude défensive extrême de la part du psychanalyste, empêchant alors la génération essentielle de confiance, fondement ultime de la relation clinique. Ce constat reprend une fois de plus le résultat récurrent que nous avons vu jusqu'à présent: tout accord formel qui tente une totale transparence informationnelle, en sapant la confiance du patient, nuira à la relation clinique et donc à la qualité du processus analytique.

Promouvoir une discussion sociale sur ce sujet, avec la participation des patients? Ce serait une réponse mûre et nécessaire qui ne générerait pas les contradictions des autres propositions que j'ai exposées jusqu'à présent. De la même manière, on pourrait dire que toute modification que vous, en tant qu'analystes, souhaiteriez apporter à votre code d'éthique doit également faire l'objet d'une analyse publique. Cela est conforme au postulat d'Otto Appel, qui est un philosophe néo-kantien de l'école de Francfort, qui a déclaré que les organes de décision, tels que ceux qui font des recommandations éthiques, devraient inclure une représentation participative complète des groupes directement concernés. par la solution du problème. La participation des personnes impactées par les décisions ne produit pas de résultats immédiats mais conduit plutôt à des accords sociaux bénéficiant d'un large soutien de la communauté. 

L'exercice de l'autonomie des patients est-il compatible avec les meilleures pratiques psychanalytiques? C'est-à-dire: le développement de la personnalité de chaque patient doit-il aboutir à une pleine autonomie, même dans sa relation avec son psychanalyste? Je ne sais pas comment répondre à cette question, même si j'imagine que les psychanalystes ont une intuition plus profonde de la complexité et de la richesse que cela implique. Quiconque ne peut pas atteindre cet objectif de développement personnel serait limité, en termes kantiens, à un stade de développement hétéronome, avec une capacité limitée à formuler des jugements moraux dépendants de ses propres opinions plutôt que de la vision de tiers. Il convient de se demander s'il est valable au niveau épistémologique d'admettre que la pratique de la relation clinique psychanalytique favorise un développement autonome de la personne.

L'une de ces propositions éviterait-elle de se retrouver dans une impasse juridique? Plusieurs scénarios et questions problématiques viennent à l'esprit: 1) La loi protégeant les données personnelles est-elle applicable lorsque l'ordinateur du psychanalyste a été piraté? J'ai vu cette loi appliquée avec succès lorsque des entités, des individus ou des institutions identifiables peuvent accéder à des éléments sensibles, mais pas lorsqu'un pirate informatique les a volés. 2) Devant un tribunal chargé de juger si une violation de la confidentialité a eu lieu, est-il pertinent que le garant (l'analyste individuel ou l'institution psychanalytique) démontre qu'il n'a pas participé au dommage survenu, par exemple si quelqu'un avait piraté dans le dossier patient d'un psychanalyste? Ou la constatation du dommage est-elle déjà suffisante pour rendre le garant responsable? Cela pourrait-il signifier que le professionnel intérimaire n'est pas exonéré de sa responsabilité si ses actions ont indirectement permis des dommages?

Enfin, il faut souligner que chaque personne affirme sa dignité en participant aux décisions qui la concernent. De cette manière, chaque personne devient "propriétaire de son propre destin". La bioéthique d'aujourd'hui, cohérente avec la médecine centrée sur la personne, a pour objectif principal de développer pleinement l'exercice de l'autonomie des patients, et cette autonomie s'exprime par la participation aux décisions concernant sa propre vie. Est-ce que cela est possible ou même souhaitable dans le domaine de la psychanalyse?

En ce moment crucial, nous espérons qu’une réflexion collective sur ces questions permettra de résoudre les différentes contradictions que j’ai signalées. De cette façon, nous pouvons continuer à améliorer la qualité des soins que nous offrons, tout en maintenant le plus grand engagement possible pour la croissance vitale des personnes qui ont besoin de notre aide professionnelle et humaine.


Federico Rivero: Discussion sur le document du Comité de confidentialité de l'IPA: «Confidentialité et travail à distance pendant la pandémie COVID-19»

Le document IPA a été préparé pour offrir de brefs conseils aux membres de l'IPA qui peuvent être préoccupés par la confidentialité lorsqu'ils travaillent à distance. Ça lit:
«En raison de la pandémie COVID-19, de nombreux psychanalystes ont dû s'adapter rapidement pour utiliser la technologie à distance sans préparation ni avertissement, afin de rester en contact avec leurs patients et de continuer à offrir des soins de santé mentale. Les analystes et les patients utilisent une variété d'appareils physiques (téléphones, tablettes, ordinateurs, routeurs, etc.) et de services logiciels (Skype, FaceTime, WhatsApp, Zoom, etc.), souvent sans accès au support technique. Dans le stress, l'incertitude et l'étrangeté de cette situation, les membres de l'IPA doivent recourir à leur résilience interne ainsi qu'au soutien de leurs collègues.
La confidentialité est au cœur de la psychanalyse. Malheureusement, aucune technologie n'est totalement sécurisée. Le risque de violation de la confidentialité peut souvent être faible, mais presque toutes les communications Internet peuvent être interceptées, le matériel peut être volé ou modifié et les conséquences peuvent être graves. Le respect des exigences réglementaires telles que HIPAA (aux États-Unis) ou GDPR (en Europe) peut aider, mais cela ne rend pas la technologie totalement sécurisée. "

C'est dans ce dernier paragraphe que je veux faire mon premier commentaire. Vous pouvez trouver ce paragraphe un peu fataliste parce qu'il dit que nous ne pouvons pas garantir la confidentialité, que tout peut être intercepté sur Internet, que des choses peuvent être volées; et techniquement c'est vrai. Il offre une meilleure sécurité en reconnaissant que nous ne pourrons jamais avoir une sécurité absolue.

Le but de la sécurité informatique est d'empêcher d'autres personnes, connues des informaticiens comme des «attaquants», de recueillir des informations qu'elles ne devraient pas avoir. Il est important de savoir que ces «attaquants» sont des gens intelligents, excellents pour décoder des modèles. Donc, si vous atteignez un certain niveau de sécurité, vous devez savoir que de l'autre côté, il y a des gens qui travaillent sur des stratégies pour obtenir les informations qu'ils ne devraient pas. C'est une lutte que l'on ne peut jamais être entièrement sûr de gagner. Il est donc bon d'adopter une position quelque peu fataliste, de penser que l'on ne peut pas être sûr à 100%, mais que l'on peut essayer de faire tout son possible pour améliorer la sécurité.
Dans l'ensemble, le document IPA fait de nombreuses bonnes recommandations qui sont également techniquement correctes. Cependant, un expert en informatique comme moi peut vous aider à mieux les comprendre avec quelques explications supplémentaires.  

Par exemple, le document déclare: «Des mesures simples peuvent être prises pour réduire le risque. Il s'agit notamment: d'utiliser des mots de passe forts et de les changer fréquemment. Nous avons probablement tous déjà entendu ce conseil et je peux peut-être expliquer pourquoi il est si important. Tout système qui se connecte à Internet peut exiger un nom d'utilisateur et un mot de passe pour y accéder. Dans les quelques minutes que le système est connecté à Internet, il y a déjà des programmes qui tentent de s'introduire en utilisant des noms d'utilisateur et des mots de passe aléatoires. Par conséquent, plus mon mot de passe est complexe, plus il sera difficile pour ces programmes de déchiffrer mon mot de passe par hasard et d'accéder à mes informations. 
Pour illustration, imaginez que j'ai un mot de passe à six caractères: un programme qui essaie toutes les combinaisons de caractères les unes après les autres prendra une dizaine de minutes pour tester toutes les possibilités. Si j'ai un mot de passe à huit caractères, un tel programme aurait besoin d'environ trois ans pour tester toutes les combinaisons potentielles; et si j'élève le nombre de caractères à dix, il faudra cinq mille ans avant que toutes les combinaisons possibles puissent être essayées. Ainsi, chaque caractère supplémentaire rend un mot de passe beaucoup plus fort, ce qui fait une grande différence en matière de cybersécurité.  

Maintenant qu'en est-il du conseil de «changer fréquemment de mot de passe»? Imaginez que vous ayez un mot de passe écrit sur un morceau de papier et que vous le perdiez, puis qu'il soit retrouvé des mois plus tard par quelqu'un d'autre. Si vous avez changé le mot de passe entre-temps, il n'y a plus de risque. Le mot de passe perdu n'est plus une vulnérabilité. La sécurité informatique est totalement préjudiciable à l'aspect pratique. Bien que l'utilisation de mots de passe complexes soit plus sécurisée, l'inconvénient est leur inconvénient. 

La deuxième recommandation du document IPA se lit comme suit: "Utilisez un pare-feu, installez un programme antivirus et tenez-le à jour." Un «pare-feu» est un programme qui limite les communications entre un ordinateur et un autre. De nos jours, tous les ordinateurs personnels sont équipés de leur propre pare-feu intégré, ils sont donc déjà raisonnablement préparés. Il est essentiel que les organisations disposent de pare-feu adéquats, et l'APU est probablement déjà bien protégé à cet égard.

Le conseil "d'utiliser un programme antivirus et de le maintenir à jour" est également une bonne pratique. Les logiciels antivirus sont des logiciels qui inspectent en permanence les fichiers de votre ordinateur, les surveillant souvent pour détecter tout code malveillant qui pourrait tenter de voler des données sur votre ordinateur ou de se connecter à un serveur non autorisé. Veuillez essayer d'installer un logiciel antivirus et le maintenir à jour.

Le troisième point mentionné dans le document est: "Activez l'une des fonctions de sécurité optionnelles du service de communication que vous utilisez". Maintenant, cela peut sembler un peu vague, car le rapport n'indique pas les fonctionnalités optionnelles auxquelles il est fait référence, ni les services de communication, ni comment ils doivent être activés, mais au moins cela indique qu'il vous dit qu'il y a ce que vous pouvez faire avec les outils disponibles dans les programmes que vous utilisez. 

Le document soulève également la nécessité d '«être mieux informé», ce qui est un conseil judicieux car, plus vous êtes informé sur la sécurité, mieux vous serez préparé à utiliser la technologie de manière plus sûre. Le fait que ce colloque ait été organisé signifie qu'il y a une bonne motivation dans cette organisation pour être mieux informée. 

Enfin, je souhaite étoffer la recommandation du rapport de "chiffrement solide de bout en bout de toutes les données". Le cryptage est une technique qui empêche un tiers de lire ce que nous transmettons sur Internet, par exemple lorsque nous passons un appel vidéo. Au début du document, il est indiqué que les communications Internet peuvent être interceptées. C'est vrai: tout ce que nous envoyons sur Internet suit un chemin vers sa destination et n'importe où le long de ce chemin, il peut être intercepté à moins qu'il ne soit crypté, auquel cas il peut être intercepté mais il ne sera pas déchiffrable par un lecteur non autorisé. Ce qui est essentiel. De nos jours, pratiquement toutes les communications Internet sont cryptées. Des programmes comme Zoom, qui sont utilisés pour effectuer des communications d'appels vidéo, sont généralement cryptés et lorsqu'ils ne le sont pas, il y a un scandale. Au début de la pandémie de Covid-19, il y a eu une agitation lorsque des gens en masse ont commencé à utiliser Zoom sans apprécier qu'il n'était pas correctement crypté. Après ce scandale, un correctif de sécurité a été rapidement mis en place. Désormais, si des tiers interceptent nos réunions Zoom, ils ne pourront pas décrypter nos conversations.

Sur ce point, je voudrais faire une brève référence au passage de Snowden que Susana a cité plus tôt lorsqu'elle parlait de surveillance. Il est vrai que la surveillance Internet est un problème important et préoccupant. Cependant, je peux dire que la surveillance illégale ne surveille pas absolument toutes les communications; il cible des points plus subtils. L'une des choses sur lesquelles nous pouvons nous reposer sur Internet est que les communications cryptées ne peuvent pas être lues, ou du moins ne peuvent pas être lues dans un délai raisonnable. La situation est similaire à ce que j'ai dit à propos des mots de passe, c'est-à-dire que pour déchiffrer un message chiffré, il faudrait plusieurs années. En ce sens, je peux donner un peu de tranquillité d'esprit que le cryptage est sécurisé. 

Lorsque le document IPA mentionne que «les logiciels open source sont préférables», cette observation est également exacte. Quant à la «sécurité effective des terminaux», c'est un terme utilisé pour désigner la sécurité de notre propre ordinateur. À la fin du document, il y a une référence à la «conformité réglementaire». Sur cette question particulière, ce que je peux dire, c'est qu'il est bon de suivre la conformité parce que les normes donnent un certain niveau de sécurité. Cependant, le rapport suggère que peu importe à quel point on se conforme, ce n'est pas sûr à cent pour cent. Dans la mesure où c'est l'objet du document, il est bon de faire valoir ce point, mais il est néanmoins toujours souhaitable de se conformer aux directives de la politique de sécurité. 


Nahir Bonifacino: vie privée et psychanalyse en ligne  

Je voudrais faire des observations sur l’objet des travaux du comité, c’est-à-dire la question de la confidentialité dans l’API et pourquoi elle est devenue une question centrale.

Mon premier point est que ce sujet nous concerne en ce qui concerne la technique psychanalytique et l'éthique. La confidentialité est un pilier de la psychanalyse permettant au patient de s'associer librement, ce qui est absolument essentiel pour le déroulement du processus analytique. De plus, pour notre discipline, la protection de la confidentialité est une question éthique.

Le comité de confidentialité de l'IPA est un comité interrégional, créé en 2017, après que le matériel clinique présenté lors d'un congrès latino-américain a trouvé son chemin vers le site Web de l'IPA, où le patient en question l'a accédé et l'a reconnu. Cela a précipité une action en justice contre l'IPA, dont le règlement allait au-delà de la compensation financière. Le règlement nous a également conduit à réexaminer la place que nous accordons collectivement à ce sujet et notre devoir de diligence envers nos patients. Puisque le partage de matériel clinique est une nécessité pour nous, quelles sont les limites et les conditions dans lesquelles nous pouvons ou ne pouvons pas divulguer? 

En ce sens, les psychanalystes vivent avec une contradiction très importante. Comme l'a noté Oscar Cluzet en citant le rapport du Comité, d'une part, nous devons préserver la confidentialité en tant que mandat éthique, mais en même temps, nous devons partager du matériel clinique pour la formation, pour les échanges avec les collègues et pour le développement de notre la discipline. Et cela nous met vraiment dans un gros conflit. 

Le Comité a été créé pour traiter cette question et faire des propositions et des recommandations aux analystes et aux sociétés en matière de confidentialité. Il a achevé son rapport l'année dernière, qui est maintenant disponible sur le site Web de l'IPA en espagnol et dans d'autres langues. Notre objectif en tant que comité était d'en faire un document de travail, ouvert aux commentaires et mises à jour.

Aujourd'hui, je vais me concentrer sur l'utilisation de la technologie par les psychanalystes dans leur travail. Lors de l'inauguration de nos travaux en 2017, nous étions préoccupés par l'envoi de matériel clinique par courrier et son apparition dans les publications électroniques. Dans ce dernier, on peut trouver des descriptions étonnamment détaillées du matériel clinique où apparaissent les dates des séances et d'autres détails qui sont probablement inutiles pour notre compréhension. Le Comité s'est peu à peu préoccupé de l'analyse à distance par n'importe quel moyen parce que nous avons appris qu'il est impossible de garantir la confidentialité lorsque cette technologie est utilisée. Ces questions créent des défis pour notre devoir habituel de confidentialité.

Avec la pandémie et le recours massif à l'utilisation des moyens électroniques comme seule ressource - et heureusement nous l'avions - pour travailler avec les patients, tout ce qui touche à ce sujet a été mis en relief, et nous expose beaucoup plus fortement aux contradictions inhérentes qui semblent insolubles. 

Le document du Comité de la confidentialité de l'IPA sur «Confidentialité et travail à distance pendant la pandémie de COVID-19», évoqué plus tôt par Federico Rivero, était une tentative de donner des conseils aux membres. Le Comité a essayé de rendre le sujet accessible tout en évitant les solutions simples. De nombreux psychanalystes trouvent le sujet de la technologie difficile; nous ne connaissons pas les complexités impliquées et nous avons tendance à éviter d'en apprendre davantage à ce sujet. Donc, oui, le but était d'indiquer qu'il y a des choses que nous devons faire et savoir, et que nous devons accepter qu'il n'y a pas de réponses faciles. Une métaphore évocatrice a été utilisée comparant les recommandations qui peuvent réduire le risque de violation de la confidentialité au lavage des mains et à la distanciation sociale qui peuvent réduire le risque de COVID. Dans les deux cas, il n'y a aucune garantie.   

Enfin, je voudrais partager en quelques mots et à titre d'exemple, une situation avec un patient, un garçon de 11 ans. Cet enfant était déjà en traitement lorsque la pandémie a commencé. Alors que nous nous disions au revoir après notre première session Zoom, il nous a confié qu'il pensait que c'était correct de travailler comme ça puisque nous ne pouvions plus nous rencontrer dans mon bureau, mais il a proposé de ne pas le refaire sur Zoom. Il a suggéré que nous passions aux appels vidéo avec le commentaire: "parce que, comme vous devriez le savoir" - et voici ce que je veux souligner: "comme vous devriez le savoir - Zoom n'est pas sûr pour la confidentialité." Je dois avouer que je me suis senti mis sur la sellette, d'autant plus après un intense processus d'apprentissage de trois ans au sein du Comité de la confidentialité. Et bien sûr, je sais déjà ce fait maintenant. Je voudrais donc me concentrer sur la question suivante: que faisons-nous de ces nouvelles connaissances, quand nous continuons comme si nous ne les possédions pas, comme si rien n’avait changé? Et oui, je pense qu'il est de mon devoir d'être informé de ce que je propose à mon patient, de connaître les risques et les vulnérabilités de ce que je propose. Maintenant, la question, et cela recoupe une partie du territoire couvert par Oscar, est dans quelle mesure ces nouvelles conditions de risque pour la confidentialité impactent-elles la confiance dans le lien entre mon patient et moi? Je ne peux pas savoir, nous ne pouvons pas savoir; c'est quelque chose qui reste dans l'air jusqu'à ce que nous puissions discerner plus tard quel effet cela peut avoir sur le traitement. Parfois, les enfants disent plus spontanément des choses que les patients adultes pourraient aussi penser mais ne pas dire.  

Le document IPA soulève la question de la transparence; devrions-nous discuter de ces nouvelles préoccupations avec les patients? Nul doute que chaque situation est unique; nous devons tous nous engager dans une réflexion à ce sujet. Mais il me semble qu'à tout le moins nous devrions tenir compte de l'impossibilité de garantir la confidentialité et que ce que nous proposons est un environnement ou un cadre différent de celui que nous proposons au bureau. 


Alba Busto: La confidentialité est-elle menacée?

La communication que je vais faire est une synthèse des travaux publiés dans le bulletin, mettant l'accent sur les aspects qui ont à voir avec le contexte actuel de notre association uruguayenne. 

L'apparition de Covid-19 en Uruguay a été confirmée en mars de cette année. Un mois plus tard, une grande réunion publique organisée par le Comité couple et famille de l'IPA - à laquelle certains d'entre nous ont assisté - a été piratée. Nous étions intellectuellement conscients que ces choses pouvaient arriver, mais quelque chose comme "Je sais, mais quand même ..." nous protégeait. Ce sont des circonstances exceptionnelles qui nous ont obligés à recourir au web ou au téléphone portable pour poursuivre notre travail clinique et aussi pour continuer d'acquitter toutes les tâches qui incombent à notre association psychanalytique. Ces outils sont utilisés par toute notre communauté depuis mars. 

Dans notre institution, des discussions internes sur l'analyse virtuelle ont révélé une variété de positions basées sur différentes perspectives théoriques et techniques pour savoir si le travail à distance est une opportunité ou une limitation. Un premier inconvénient est que nous travaillons sur des plates-formes numériques dans lesquelles nous manquons d'alphabétisation et où parfois nos patients en savent plus que nous. Dans le même temps, la renonciation obligatoire aux séances en présentiel et le transfert vers les structures informatiques nous ont imposé des inconvénients inattendus: perte de revenus, fatigue, nécessité de tolérer l'insécurité et l'incertitude de ces nouveaux cadres, la perte de contacts en personne, etc. Un deuxième problème a été révélé par ce piratage informatique dont nous venons de parler où un groupe entier de participants psychanalytiques a été exposé à une expérience soudaine et choquante de vulnérabilité. Dans cette situation, la protection de la vie privée et la sécurité qui sont nécessaires pour assurer la confidentialité constituent un véritable défi. Le regard panoptique revient à la maison. Nous sommes obligés de reconnaître collectivement que la confidentialité peut être impossible malgré ce que nous essayons de faire aux niveaux individuel et institutionnel.

La confidentialité est la norme éthique centrale de notre profession. Le code d'éthique procédurale de l'APU a été publié en 1994, près de 40 ans après sa création. De toute évidence, il n'y est pas fait référence à l'impact des médias informatiques sur la confidentialité, mais je pense qu'il jette les bases de notre discussion actuelle sur les médias informatiques, qui problématise davantage le devoir de confidentialité. 

Les psychanalystes, les candidats et le personnel administratif de l'APU ont tous une obligation de confidentialité, indique notre Code d'éthique. Il est clairement établi que le patient détient le droit au secret, l'analyste en étant le dépositaire et le garant. Cette proclamation de confidentialité reconnaît certaines exceptions et est également soumise aux normes civiles juridiques et du travail dans notre pays, bien que notre code d'éthique, contrairement au code d'éthique médicale, ne soit pas approuvé par la loi.

Ailleurs, dans le Code d'éthique, il est indiqué que "lorsque la communication est nécessaire pour des raisons scientifiques ou didactiques, telles que la publication de matériel clinique, toutes les personnes liées à une telle entreprise doivent faire preuve de la même attention en matière de confidentialité. Ces communications doivent toujours respecter le patient. " Cette norme élevée consiste clairement à accorder la priorité au patient, tout en reconnaissant le besoin de communication du matériel clinique pour des raisons scientifiques, didactiques et de recherche. En fait, comme l'a mentionné Oscar Cluzet, il s'agit toujours d'une question complexe car le partage de matériel patient peut créer un conflit avec la protection de la confidentialité.

Ces normes éthiques ont également des implications pour la technique dans la mesure où la règle de promotion de la libre association du patient prend pour acquis la confiance que tout ce qui est dit en séance sera protégé par le secret professionnel. Des questions éthiques et des controverses s'ouvrent ici: qu'expliquons-nous ou non lors de notre rencontre avec les patients sur la sécurité et la fiabilité des médias informatiques avec lesquels nous travaillons? Sommes-nous d'accord pour faire comprendre aux patients que nous ne pouvons pas leur garantir la confidentialité si nous les rencontrons par Skype ou par Zoom ou appel vidéo? Quels devraient être les contours de la transparence? Peut-on affirmer que la confidentialité en psychanalyse, contrairement aux autres disciplines ou activités humaines, est une condition sine qua non de la formation et de la pratique? Est-il possible d'analyser sans confidentialité? Dans le contexte actuel, le processus psychanalytique serait-il entravé? Nous sommes responsables de ce que nous disons et à qui nous le disons. Sommes-nous toujours responsables lorsque nous ne savons pas dans quelle mesure ce que nous disons peut être potentiellement surveillé par d'autres? Ce sont des aspects à réfléchir et à discuter.  

Il est important dans tous les espaces institutionnels de maintenir la confidentialité: dans les groupes de travail, dans les comités d'admission et dans les activités scientifiques. Dans toutes ces tâches, nous avons la responsabilité de protéger la confidentialité. En dehors du cadre institutionnel, il est courant dans notre domaine de rechercher un encadrement ou de partager avec des collègues du matériel clinique lié au travail que nous effectuons seuls. Dans tous ces cas, la communication doit être traitée avec la même confidentialité. Concernant la divulgation de dossier, notre code d'éthique est clair: «c'est une obligation du psychanalyste d'informer son patient des conséquences d'une prétendue renonciation au droit à la vie privée» (article IV, paragraphe 2). Comment se conformer à cette norme éthique lors de la transmission du contenu de la situation clinique dont nous sommes les gardiens?

Par ailleurs, l'éthique de la recherche dans l'annexe 2013 du code d'éthique stipule également: "La recherche clinique tiendra compte des exigences de consentement éclairé ainsi que de la confidentialité propre à chaque cas et devrait être guidée par le principe de la protection des personnes." Le consentement éclairé n'est pas souvent discuté entre nous, étant parfois laissé à une décision personnelle. Elle a tendance à surgir dans le cadre de la présentation d'articles lors de congrès ou de recherches. Ce point est controversé et mérite d'être débattu. Elle devient plus complexe compte tenu de la rencontre singulière avec le patient traversé et soutenu par l'inconscient, par transfert et contre-transfert, et par l'abstinence. Actuellement, je pense que la demande de consentement du patient en analyse n'est pas transférable à partir d'expériences médicales sans une discussion approfondie entre nous.

Aborder avec les patients le niveau de confiance dans la confidentialité serait-il possible lorsque dépendre des médias informatiques signifierait accepter de vivre dans l'incertitude éthique? Cette incertitude persisterait-elle si le patient acceptait consciemment le risque? L'obligation éthique de protéger la confidentialité du patient signifie que lors de l'utilisation des supports informatiques, chaque psychanalyste devra tenir compte du cadre psychanalytique qu'il peut mettre en place avec chaque patient et prendre ensuite les précautions nécessaires pour protéger la vie privée du patient dans diverses communications. Cela a été évoqué dans les remarques de Federico Rivera.

Au cours de ces premiers mois, nous avons déjà observé des changements dans les propositions faites dans tous les domaines de l'institution. Un des formulaires qui est inclus dans les activités scientifiques proposées par Zoom - par exemple pour le premier congrès virtuel de la FEPAL -, les participants sont informés: "Pour préserver la confidentialité, seules les soumissions sans vignettes cliniques de quelque nature que ce soit seront acceptées".

Je considère qu'il est important pour nous de nous engager dans un débat complet sur les divergences possibles qui peuvent exister entre la théorie et la pratique de la confidentialité lorsque notre travail psychanalytique se déroule dans le monde virtuel. Les failles de nos idéaux en matière de confidentialité pourraient être de bons déclencheurs pour réfléchir ensemble à la façon dont la réalité numérique est remplie de questions éthiques. Nous ne voulons pas conclure sans remarquer que l'éthique en psychanalyse est portée par le désir de l'analyste. Il ne peut pas être pleinement saisi par des réglementations ou des codes éthiques, mais, comme les théories qui ne rendent pas pleinement compte de chaque fait clinique, l'échange entre nous offre la possibilité d'élargir notre cadre éthique actuel au sens collectif et institutionnel, qui sont tous deux nécessaire et indispensable. Par conséquent, nous proposons d'ajouter aux articles du Code d'éthique concernant la confidentialité dans les télécommunications. 


Discussion


Susana Balparda: Excellentes présentations. Comme l'a suggéré Oscar Cluzet, la question de l'autonomie du patient par rapport au paternalisme hippocratique a pris une grande importance en éthique médicale. Pouvons-nous y penser en relation avec notre pratique psychanalytique? Nous promettons une confidentialité absolue sachant que nous ne pourrons pas la remplir dans son intégralité; ce sont des situations qui posent des contradictions, des paradoxes, voire des apories. Nous disons aussi "je sais, mais quand même" comme Nahir et Alba l'ont noté. Tout cela implique des changements très profonds, auxquels il faut continuer à réfléchir. En écoutant mes collègues aujourd'hui, je me demande si la réflexion sur la situation actuelle de l'utilisation des outils virtuels de la pandémie pourrait avoir un effet rétroactif, a posteriori ou une démission par rapport à ce que nous faisions en matière de confidentialité, en général, avant l'utilisation massive des méthodes virtuelles. Cela me paraît important, à savoir que la situation actuelle nous aide à revoir ce que nous faisions auparavant sans le remettre en question.
Ouvrons maintenant la discussion à d'autres commentaires.

Javier Garcia:
Ma génération était déjà plus âgée lorsque la révolution numérique est arrivée, nous avons donc été obligés de nous adapter. Au début, nous l'avons fait peut-être de manière plus ludique, en utilisant le traitement de texte pour rédiger des articles, puis pour envoyer des courriels, mais maintenant c'est devenu un centre important de notre travail et de nos relations professionnelles. Désormais, les enjeux sont modifiés et il me semble que nous devons adopter ce virage. Nous devons devenir responsables des systèmes informatiques de la même manière que lorsque nous aménagions nos cabinets de consultation afin que d'autres ne puissent pas nous écouter de l'extérieur de ses murs, ou avec le même soin de ne pas parler de la clinique de nos patients. matériel, ou avec le même souci d'empêcher la trahison de la vie privée.

Le thème éthique est bien plus qu'une question instrumentale. Contrairement à mes autres collègues, je crois que nous pouvons nous envoyer des vignettes cliniques sous forme cryptée si cela est fait de manière responsable. Je ne pense pas que cela pose un problème. Le point central reste la prise en charge éthique quel que soit le médium utilisé, c'est-à-dire dans la relation de l'analyste avec le matériel du patient, tant dans la pratique de la psychanalyse qu'en médecine. 

J'ai observé des patients de l'unité de soins intensifs dans un état très fragile, et à côté d'eux, par exemple, des infirmières vendant des marchandises de contrebande. Une fois, un collègue médical admis dans une unité de soins intensifs m'a dit qu'il n'avait jamais été aussi maltraité de sa vie, faisant allusion au traitement de lui par les infirmières. Ainsi, la personne qui se trouve dans un état d'extrême vulnérabilité est celle qui est la plus exposée aux traitements non humains. La même chose nous arrive dans la mesure où notre exposition aux récits de nos patients génère un désir d'en parler aux autres, une impulsion qu'il faut supprimer. C'est difficile pour nous car après tout, nous passons de nombreuses heures à écouter. Donc, il y a une autre caractéristique de la psychanalyse qui se produit dans la tentation de montrer beaucoup de matériel clinique. Il y a quelques années, Mirta Casas a déclaré que nous avons trop besoin d'afficher du matériel clinique. Nous en connaissons les implications car les cas cliniques rédigés par Freud ont été étudiés plus tard et des films avec leurs histoires de famille ont été publiés. Il est vrai que beaucoup de temps a passé, mais le partage de matériel clinique génère une curiosité d'investigation chez les autres qu'il convient de freiner et qui, de plus, n'ajoute pas grand-chose en matière de découverte scientifique. 

Laura Verísimo:
J'ai été très heureux d'apprendre que l'événement d'aujourd'hui est considéré comme un point de départ. Oscar Cluzet nous laisse avec des questions auxquelles il dit ne pas pouvoir répondre, et ce sont les questions sur lesquelles nous devons travailler. Oscar semble suggérer qu'il existe une aporie dans la transmission et la formation des psychanalystes, qu'il est impossible d'enseigner la psychanalyse et en même temps de préserver la confidentialité. En médecine, en revanche, ces limites sont très claires. En psychanalyse, comme le soulignait Alba Busto, ces pratiques dépendent fortement de l'éthique de ceux qui sont responsables de la prise en charge et du respect du patient. J'ai trouvé les problèmes de consentement éclairé en psychanalyse soulignés par Oscar très intéressants. Je n'ai jamais été convaincu par l'argument de demander au patient l'autorisation d'utiliser son matériel en dehors de la séance: quelle autonomie, quelle liberté, les patients ont-ils pour dire oui ou non ou pour exprimer leurs sentiments, compte tenu de leur transfert et de leur régression dans le processus analytique? Il y a des analystes qui disent que ces difficultés peuvent être résolues avec le patient. Oscar a néanmoins soulevé un défi que nous ne pouvons ignorer. Je tiens à remercier Federico Rivero pour son résumé clair de la section technique du rapport IPA, car il est utile de réaliser que nous ne pouvons pas nous leurrer sur la sécurité absolue. La dernière réunion du Conseil d'administration de l'API en juin a débattu de cette question.

De plus, comme quelqu'un l'a mentionné, la FEPAL veut que nous nous abstenions de présenter du matériel clinique; il en sera de même pour le Congrès de l'IPA à Vancouver. Je pense qu'il est si difficile de modifier les habitudes de n'importe quel groupe humain. Il y a parmi nous ceux qui considèrent que toute présentation d'un psychanalyste doit être accompagnée d'une vignette clinique, et il y en a d'autres qui pensent très différemment, qui s'inquiètent d'un certain exhibitionnisme, qui craignent que le voyeurisme puisse être en jeu. Nous sommes habitués à la routine des présentations cliniques et des groupes de travail et à d'autres activités qui impliquent toutes le partage de matériel clinique. Comme il est difficile de penser autrement et de se remettre en question. Tout cela pourrait nous inviter à penser la formation et la transmission ainsi que l'éthique d'une manière nouvelle dans le respect de nos patients et de nos collègues. Je considère que nos méthodes traditionnelles devraient toujours être réexaminées.

Oscar Cluzet: Je vais essayer de répondre à une question sur les exceptions au devoir médical de confidentialité. Dans le code médical et en tant que loi, les exceptions citées le sont à titre d'exemple et ne sont pas considérées comme exhaustives. L'une de ces situations est celle d'un risque imminent pour la vie. Si un patient a dissimulé une situation mais met maintenant sa vie en danger, le médecin traitant qui prend conscience de la situation doit intervenir et insister clairement sur une collaboration qui mettra le patient hors de danger. Une autre exception est lorsqu'il y a un risque pour des tiers, comme dans l'exemple que j'ai utilisé d'une éventuelle contamination par le SIDA. Habituellement, dans ces cas, ce que nous voyons, c'est qu'un membre d'un mariage refuse d'avouer à l'autre qu'il est séropositif. Si l'autre partie n'est pas informée du risque d'infection dès que possible, la préservation de la confidentialité pourrait mettre cette autre partie en danger. Habituellement, ce que nous faisons, c'est laisser au patient le temps de parler de sa situation et de son infidélité au sein du couple, pour empêcher la maladie de se propager et sauver des vies. Un autre cas est celui où un patient nous poursuit, car il est fort probable que notre meilleure défense au procès sera de mettre en évidence des aspects qui ont fait partie de la relation clinique; par conséquent, pour une meilleure préparation de la défense juridique d'un médecin, l'engagement de confidentialité pourrait devoir être compromis. 

La deuxième question sur laquelle je veux revenir est celle du consentement éclairé comme expression paradigmatique de l'autonomie du patient. Sachant qu'en médecine, en particulier dans les situations graves, les interventions thérapeutiques ne sont pas inoffensives et peuvent comporter des risques importants, même la pathologie elle-même, il est admis que les patients doivent être pleinement informés des deux côtés de l'équation. Dans le cas contraire, le médecin peut insister uniquement sur les avantages, induisant ainsi des attentes excessives et le patient peut donner une approbation qui est partiellement aveugle à une procédure qui peut avoir des conséquences considérables. À l'heure actuelle, il peut y avoir un exemple en Russie - bien que je ne connaisse pas le degré de véracité des rapports que j'ai entendus - dans la création d'un vaccin contre le COVID, qui a été précipité par les protocoles habituels, sans essais sur les animaux suffisants. , et qui pourrait avoir des effets secondaires extrêmement graves, comme toute procédure de recherche qui saute l'étape de l'expérimentation animale. Je ne veux pas politiser cette question, car il est clair que tout le monde a hâte d’avoir un vaccin le plus tôt possible, car cela sauvera beaucoup de vies; mais ces vaccins peuvent avoir des effets secondaires extrêmement graves, et les personnes qui en reçoivent devraient être informées jour après jour de ce qui se passe avec la mise en œuvre et des effets secondaires observés. De manière générale en médecine, le consentement éclairé est un allié dans le travail du médecin, à condition qu'il ait été recherché avec honnêteté et sincérité. Par rapport à ce point de départ dans le domaine médical, j'ai appris en lisant le document IPA plusieurs difficultés à essayer de transférer mécaniquement le processus de consentement éclairé à la psychanalyse. Cependant, comme la valeur prééminente de l'autonomie du patient est un phénomène global dans un très large éventail d'activités, il semble aujourd'hui qu'au moins c'est un défi qui doit être relevé dans la pratique psychanalytique. 

Federico Rivero: Indépendamment de la sécurité du cryptage, le fait est qu'avec la sécurité informatique, il existe un niveau de probabilité infranchissable. On peut avoir le meilleur mot de passe au monde dans votre courrier électronique et quelqu'un peut le deviner par pur hasard. Les informaticiens essaient de réduire au minimum la probabilité que cela se produise. Avec un cryptage avancé, il est pratiquement impossible d'essayer de deviner, de casser ou de casser l'algorithme. Si je cherche sur Google le temps qu'il faut pour déchiffrer un algorithme très célèbre qui s'appelle AES, la réponse est un milliard d'années. Pour cette raison, face au cryptage, les attaquants sont plus susceptibles d'essayer de déchiffrer les mots de passe ou d'utiliser d'autres moyens. Ainsi, au niveau de l'utilisateur, si vos messages sont cryptés, il est raisonnable d'être sûr que vous êtes en sécurité.

Et comment savoir si ce que nous utilisons est crypté? Un informaticien peut tester pour voir si la communication est cryptée, mais au niveau de l'utilisateur, il faut rechercher ces informations dans l'application. Whatsapp, par exemple, dit: "Ces informations sont cryptées de bout en bout". De plus, vous n'êtes pas obligé de vous fier exclusivement aux informations fournies par les créateurs de l'application, car ils peuvent revendiquer tout ce qu'ils veulent. Dans la mesure du possible, essayez de rechercher ce que les tiers disent à propos de cette application. Dans le monde, aujourd'hui, les WhatsApp et les Zooms sont si familiers que nous savons déjà que les deux sont cryptés. Si vous envisagez d'utiliser une nouvelle application, vous pouvez rechercher sur Google si les communications au sein de l'application sont cryptées, bien que vous ne soyez peut-être pas satisfait de vos premiers résultats. Parfois, pour être vraiment certain, il faut consulter un informaticien. 

Elena Errandonea: Le principe de confidentialité est intériorisé dans notre pratique clinique en tant que psychologue depuis le début et j'y suis très strict dans ma pratique privée. Cependant, il y a quelque chose dans la formation à la fois en médecine et en psychanalyse qu'il est impossible d'ignorer, ce qui est comme le disait Freud, non liquet et qui est lié à la communication avec les autres. Au cours de mes études, j'ai vu et participé à des galeries de 30 personnes dans lesquelles la pathologie des patients était discutée, parfois en leur présence. Je suppose que c'est toujours le cas parce que c'est la manière d'apprendre la médecine. Personne ne peut apprendre le genre d'interventions qui nécessitent un consentement éclairé sans avoir d'abord eu l'occasion d'observer ceux qui savent comment les faire, puis de pratiquer ces procédures sous supervision. Ce n'est qu'alors que l'on peut faire ces choses indépendamment. Et en psychanalyse, la supervision est l'un des piliers sur lesquels s'est basée la formation et elle reste un élément incontestable à ce jour et je suppose qu'elle continuera à l'être. Quand j'ai commencé la formation, il était très difficile de trouver un superviseur qui pourrait ne pas reconnaître soudainement le patient à cause d'un lien familial avec notre association psychanalytique. Je ne peux qu'imaginer le problème qui a dû créer pour le superviseur, mais, quant à moi, quand c'est arrivé, un mécanisme d'oubli s'est déclenché. J'ai siégé à plusieurs reprises au comité d'admission et ensuite dans les couloirs, je constate que j'ai oublié qui j'ai interviewé et tous les détails. C'est un mécanisme utile, que je trouve très positif car je n'ai plus aucune idée de ce que les candidats ont partagé sur leur histoire ou de ce que je pourrais penser de leur histoire. C'est un dilemme inévitable à mon avis, et la seule chose qui peut sauver notre association psychanalytique est qu'il y a plus de choix maintenant et que les jeunes candidats peuvent plus facilement trouver un superviseur qui est peu susceptible de connaître leurs patients. 

Sandra Press: J'ai réfléchi à certaines des nombreuses questions qui ont été soulevées aujourd'hui, et je me souviens que Freud a suggéré dans l'un de ses écrits techniques que dans le premier entretien ou dans les premiers entretiens, on demande au patient s'il existe une situation aggravante. et que, dans la mesure du possible, le patient soit encouragé à ne pas prendre de décisions importantes pendant un certain temps, à attendre les premiers jours de l'analyse. Je me demande si Freud à sa manière communiquait une position éthique à prendre en début de traitement. Peut-être était-ce une manière de Freud d'informer le patient des mouvements transférentiels qui peuvent être générés, que la détresse peut être induite et qu'une tentation conséquente d'agir peut accompagner le début du traitement. Je soulève ce point parce que le mot «méfiance» a été utilisé plus tôt. Nous devons nous rappeler qu'en psychanalyse, le mot méfiance a à voir avec le concept de transfert. Utiliser le concept de méfiance pour décrire la relation entre un médecin et un patient n'est pas la même chose lorsqu'il s'agit d'un fantasme inconscient. Melanie Klein a montré comment l'analyse du transfert impliquait la question de la méfiance et que les projections des patients pouvaient provenir de couches archaïques. Dans ces cas, il ne s'agit pas précisément d'éthique, mais d'une projection de méfiance qui vient de l'inconscient. Ce n'est pas la même chose de parler d'éthique du point de vue de la confiance consciente, manifeste, par rapport à ce qui vient du fantasme inconscient. 

Je me demande également comment penser cette question dans l'analyse des enfants où nous sommes associés à des équipes interdisciplinaires. Le travail des analystes d'enfants est souvent «piraté» lorsque nous sommes appelés par les écoles, lorsque nous sommes appelés par d'autres professionnels qui traitent également l'enfant, lorsque le juge demande parfois des rapports écrits. Je pense au stress infligé au lien avec les parents lorsqu'un analyste refuse de faire un rapport écrit ou lorsqu'il objecte que cela porterait atteinte à la vie privée de la famille ou de la vie privée de l'enfant. Ceci est très différent du partage d'informations en supervision pour débloquer une impasse de transfert ou simplement apprendre de quelqu'un avec plus d'expérience. Je pense que ce sont des questions distinctes. D'un côté, il y a la formation et le transfert et l'éthique de l'exposition publique de la vie privée d'un patient. Mais en ce qui concerne le travail interdisciplinaire avec les enfants, je pense que nous sommes dans un terrain difficile car parfois nous sommes confrontés à des situations graves comme des situations de maltraitance, d'abus, des situations dans lesquelles nous devons intervenir avec d'autres professionnels.

Alba Busto: Les discussions d'aujourd'hui ont été extrêmement fructueuses et j'espère que ces questions de confidentialité, l'utilisation des médias numériques et la nécessité de modifier notre code d'éthique continueront d'être discutées avec tous les membres de notre association psychanalytique. Je pense que les questions et les préoccupations qui ont été soulevées aujourd'hui sont très importantes.

Nahir Bonifacino:  Je crois comprendre que des questions très importantes ont été soulevées aujourd'hui, qu'il est important de garder à l'esprit. Par exemple, le sujet du consentement éclairé a souvent été abordé, ce qui est un domaine de pratique qui nous donne beaucoup à réfléchir. L'article sur le consentement éclairé auquel Alba Busto a fait référence et auquel j'ai participé par écrit se trouve dans l'annexe 2013 de notre Code d'éthique, et il a été rédigé concernant les activités de recherche. Cependant, nous ne faisons pas de recherche lorsque nous travaillons avec des patients ni lorsque nous soumettons du matériel clinique à nos collègues. Cette annexe, qui fait référence à l'éthique de la recherche, ne propose pas le consentement éclairé comme une exigence pour la présentation du matériel clinique. Le statut du consentement éclairé dans les situations cliniques est extrêmement controversé et ce serait très bien si nous pouvions approfondir la discussion à ce sujet dans notre institution. La recherche est un domaine à part car nous nous conformons aux normes médicales et professionnelles. En ce sens, la recherche implique une méthodologie et une procédure particulières, qui incluent le consentement éclairé comme paramètre éthique. 

L'impact du monde virtuel sur notre capacité à protéger la confidentialité - la raison pour laquelle nous nous sommes réunis aujourd'hui - est une situation distincte; nous devons considérer comment cette situation affecte certains aspects de notre technique. Par exemple, est-ce que nous écoutons et intervenons de la même manière lorsque nous travaillons virtuellement, ou réservons-nous certains commentaires pour le retour du patient au cabinet? Il me semble que ce sont des aspects à penser ensemble, ou du moins à penser en nous-mêmes lorsque nous travaillons dans ces conditions. Et l'autre chose à garder à l'esprit est la question éthique liée à la confidentialité sous ces nouveaux paramètres. Néanmoins, je tiens à dire que si l'éthique est, bien sûr, extrêmement importante dans tout ce que nous faisons et que, entre nous, nous devons être très éthiques dans notre partage du matériel clinique, je ne voudrais pas perdre de vue le fait que lorsque travaillant sur internet, nous proposons au patient un support et un cadre très différents de ceux du cabinet. À moins que nous ne voulions prendre en compte des scénarios extrêmes tels que le téléphone portable dans la poche du patient, ou celui que nous avons dans un tiroir, pourrait enregistrer ce que nous disons, dans le bureau nous entrons et fermons la porte et au-delà nous peut croire que nous avons mis en place toutes les conditions possibles pour créer un espace privé. Je pense que nous ne pouvons pas offrir la même sécurité du cadre, ou sa prétendue sécurité, lorsque nous travaillons de manière virtuelle. En d'autres termes, ce cadre virtuel conduit à l'examen de nombreux autres sujets. Et enfin, je voudrais mentionner que le rapport de la commission IPA comporte une section sur la question de la confidentialité dans le travail avec les enfants et les adolescents lorsque des informations cliniques sont demandées par des tiers. Il serait intéressant de partager nos réflexions sur cette partie du rapport.

Federico Rivero: La dernière chose que je veux mentionner est un commentaire un peu moins pessimiste. Au niveau de la sécurité informatique, il est vrai que l'on ne peut jamais être certain et qu'il y aura toujours une lutte permanente contre les attaquants. Mais il existe des niveaux en termes de conformité de sécurité. L'essentiel pour tout le monde est de sortir de la zone sinistrée de la sécurité informatique. Par exemple, la période pendant laquelle Zoom n'avait pas de cryptage était une zone sinistrée où les communications étaient conduites dans ce qu'on appelle du texte brut, et n'importe qui pouvait intercepter et regarder les vidéos et écouter les conférences. Ce cadre était catastrophique. Heureusement, aujourd'hui, les communications de Zoom sont cryptées. S'il est vrai que le chiffrement ne peut pas offrir une sécurité parfaite, il est bien meilleur que sans lui. Une observation similaire peut être faite concernant l'utilisation des mots de passe. Une fois que l'on atteint un certain niveau de responsabilité, il peut continuer à être amélioré. Par exemple, il existe des outils qui peuvent être utilisés pour améliorer la force des mots de passe, mais qui s'amélioreront sur un risque de sécurité déjà faible. L'essentiel est que la personne utilisant un mot de passe "Freud123" arrête immédiatement de l'utiliser. En ce sens, je voudrais offrir une perspective plus encourageante qu'en étant conscient de ces questions, en devenant informé et intéressé, un grand pas en avant aura déjà eu lieu.      





 

Psicoanálisis y confidencialidad en el mundo virtual. 

El 14 de agosto de 2020, la Comisión Científica de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay (APU) organizó en una de sus actividades científicas regulares, un coloquio interdisciplinario sobre la temática de Psicoanálisis y Confidencialidad en el Mundo Virtual. 

El Comité de Confidencialidad de la API ha preparado una transcripción en el español original y una traducción interna de las actas de este coloquio, que consideramos muy estimulante y que esperamos pueda alentar a otras sociedades a tratar este tema de tanta complejidad. 

 

Presentación por Susana Balparda, Coordinadora de la Comisión Científica de APU:                          Ha sido una necesidad y una preocupación permanente de nuestras asociaciones psicoanalíticas tanto el uso de material clínico como la prevención del riesgo de una posible identificación. En medio de la pandemia, las herramientas virtuales nos permitieron seguir adelante con los tratamientos de pacientes, y si bien ya se venían realizando tratamientos por esta vía, lo novedoso fue la masividad y cierto forzamiento del uso de las mismas, lo que incidió en desestimar, o por lo menos minimizar, lo que podía implicar en cuanto a la posible vulneración de la confidencialidad y la aceptación casi sin cuestionamientos de estos dispositivos informáticos. Esta nueva manera de estar, develó una realidad que estaba allí, denunciada desde hacía años, pero que ahora se hacía muy visible en relación a la llamada “observación y control cibernético”a través de cualquier programa o plataforma que utilice internet.

Una frase del libro de Snowden “Vigilancia permanente”, que enviamos como recomendación de lectura, dice lo siguiente: “para los jóvenes cada vez más la conexión es sinónimo de internet. Cuando conocí internet, era algo muy distinto, era una comunidad sin barreras ni límites, una voz y millones de voces, una frontera común que había colonizado, pero no explotado, tribus diversas que vivían bastante amistosamente unas junto a otras, la nación más grande del mundo.  El internet de hoy - sigue Snowden - es irreconocible. Hay prisa por convertir el comercio en comercio electrónico.  Las empresas se dieron cuenta que la conexión humana que internet hacía posible podía monetizarse, y lo único que tenían que hacer era averiguar cómo meterse en mitad de esos intercambios sociales y convertirlos en beneficios. Ese fue el inicio del capitalismo de vigilancia y el final de internet tal como yo lo conocía”. En este sentido, agrega Pablo Squiavi, que: “el gran negocio de las redes es usar los datos y venderlos para generar pautas publicitarias.  Los datos son el nuevo petróleo”.  

Este es un tema que presenta una vertiente individual, cada uno decide lo que comparte y lo que no, pero también existeuna vertiente que nos atañe como colectivo psicoanalítico y que necesitamos pensar. La confidencialidad es central para nuestro trabajo con el inconsciente, con la libre asociación, pero a la vez sabemos que es probable que no podamos cumplirlo en forma absoluta. Vivimos un problema muy serio, que nos implica éticamente y para el cual no tenemos soluciones unánimes. Hemos intentado muchas formas de minimizar los riesgos de identificación, pero además ahora lidiamos con un nuevo problema: la vigilancia cibernética. ¿Desfiguración del material, firma o aceptación oral del consentimiento informado (CI), uso de encriptamiento, tal o cual plataforma? Por otro lado, es cierto que sería muy difícil prescindir de los beneficios que nos brindan los métodos virtuales, y esta paradoja pone el tema en tensión, obligando a buscar caminos que minimicen los riesgos. 

Queremos poner a trabajar este tema, intercambiar con ustedes, alcanzar ciertos criterios. Por ejemplo, ¿hay que decirle al paciente que no podemos garantizarle el secreto en relación a las plataformas virtuales que estamos utilizando? ¿Hay que incluir estos aspectos en el código de ética, ya que allí no están contemplados estos fenómenos relativamente recientes? La Comisión Científica entiende que es necesario poner a dialogar estos asuntos y para ello nos acompañarán cuatro expositores, que, desde sus especificidades, nos ayudarán a abordar este tema. Ellos son:  

Dr. Oscar Cluzet, médico, integrante de la Academia Nacional de Medicina, Presidente Latinoamericano de la Sociedad de Medicina Basada en la Persona, integrante del área de Desarrollo Profesional Médico Continuo de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, redactor del Código de Ética del Colegio Médico del Uruguay; es decir, un gran referente en temas de ética.

Federico Rivero Franco es ingeniero informático, docente de la Facultad de Ingeniería de la Universidad de la República.  Le hemos pedido que nos explique de una manera accesible, las recomendaciones que propone el Comité de Confidencialidad de la IPA de mayo de 2020 y que les hicimos llegar previamente. 

Nahir Bonifacino, psicoanalista y psicoanalista de niños y adolescentes, miembro de APU e integrante del Comité de Confidencialidad de la IPA por América Latina. 

Alba Busto, psicoanalista y presidente de la Comisión de Ética de APU. 

 

 

Oscar Cluzet: Confidencialidad en psicoanálisis: una mirada desde la ética médica. 

La presente exposición, pensada desde la perspectiva de pretender formular una reflexión innovadora, va a estar dividida en dos partes: en la primera se abordará brevemente el tema de la confidencialidad en la ética médica en general.  A continuación, se enfocará el problema que Uds. mismos me enseñaron de la confidencialidad en el psicoanálisis, con una serie de preguntas destinadas a poner de manifiesto diversas paradojas o incongruencias que este tema lleva consigo. 

Dentro de una gran variedad temática, quisiera subrayar cuatro puntos que considero esenciales en la confidencialidad: 1) la importancia del problema, 2) el considerar la confidencialidad tanto un derecho del paciente como un deber del médico y, con más extensión, del personal de la salud; 3) la influencia de la confidencialidad en la relación clínica, y 4)   su relevante  presencia enel Código-Ley 19.286 de Ética Médica de nuestro país.

En cuanto a la importancia del problema, debemos tener claro que la confidencialidad en salud abarca a todos los integrantes del equipo asistencial y a todos los integrantes de la institución que estemos considerando. En otras palabras, la obligación de confidencialidad es universal en su alcance para cualquier personal de la salud.Es un derecho del paciente de antiquísima data, y ya figuraba en el juramento hipocrático formulado de una manera sencilla y magistral que no ha sido superada: “Todo lo que vea y oiga en el ejercicio de mi profesión y todo lo que supiere de la vida de alguien, si es cosa que no debe ser divulgada, la callaré y guardaré como secreto inviolable”.

En relación a la confidencialidad y relación clínica hay un vínculo recíproco, porque la confidencialidad es un derecho del paciente y el secreto médico es el deber en espejo del profesional para asegurarla. Una vieja sentenciaespañola entendía la relación clínica como el encuentro entre una confianza y una conciencia. Si el paciente percibe que la confidencialidad ha sido violada, esto lleva a una pérdida de la confianza en la relación clínica que puede incluso con frecuencia, volverse irreversible. La confidencialidad es un verdaderotalón de Aquiles de la relación clínica, porque es el aspecto menos respetado por los profesionales de la salud en un sentido muy amplio. Es que ha costado mucho obtener el cambio cultural sobre aquella universalidad del deber de confidencialidad para todo el que trabaja en una institución de salud. 

Siempre que se viola un derecho se engendra violencia, sea la misma real o potencial. En este caso, el incumplimiento de la confidencialidad es una violencia del personal de la salud sobre las personas enfermas,cuyos derechos este personal se supone que debe preservar. Se verifica actualmente una contradicción más: en momentos en que las personas reclaman mayor respeto por su intimidad, hemos terminado construyendo un mundo cristalino en lo relativo a nuestras comunicaciones. Conocer todo sobre el paciente se convierte en una condición para el mejor resultado. Es decir, la difusión de los datos de la historia clínica entre el personal de salud es un conocimiento imprescindible para una asistencia de alta calidad porque forma parte indisoluble y sustancial de la tarea de un equipo; y, en psicoanálisis, porque se requiere la difusión de los datos para asegurar una mayor profundidad del análisis. Sin embargo, esta condición de necesaria difusión de datos no debiera convertirse en una facilitación de la violación del secreto profesional. Tal violación de un derecho humano básico afecta profundamente la dignidad de la persona e incrementa la vulnerabilidad que ya sufren, como lo sabemos todos, quienes enferman o tienen familiares enfermos y que se vuelven, por esa sola condición, altamente vulnerables. 

Haré, brevemente, una referencia al Código de Ética Médica de nuestro país, que fue aprobado por un doble mecanismo sucesivo, de plebiscito entre los médicos y la posterior aprobación parlamentaria, erigiéndose en una ley de la Nación.  Dice: “Respetar el derecho del paciente a guardar el secreto sobre aquellos datos que le pertenecen y ser un fiel custodio, junto con el equipo de salud, de todas las confidencias que se le brindan, las que no podrá revelar sin autorización expresa del paciente.” Es decir que, el único que nos puede dejar liberado de nuestra obligación, de nuestro deber ético, es el paciente; no es la autoridad, no es la policía, no es el juez, como se piensa y, pero aún, se practica, sin fundamento. 

En lo referente a los deberes del médico respecto de este derecho, el Código establece: “Preservar la confidencialidad de los datos revelados por el paciente y asentados en historias clínicas, salvo autorización expresa del paciente” y “propiciar el respeto a la confidencialidad por parte de todos los trabajadores de la salud (…) De igual manera, (se) participará en la educación a este respecto”. También dice que: “Los registros informatizados deben estar adecuadamente protegidos”, lo cualhoy en día constituye una enunciación de meros deseos, porque la realidad muestra su permanente violación por su vertiente informática. 

En otro artículo, el Código de Ética Médica estipula  las ocasiones en las cuales hay una justa causa de revelación del secreto profesional, las que enumeramos a renglón seguido: a)peligro vital inminente para el paciente (riesgo de suicidio), b)negativa sistemática del paciente de advertir a un tercero acerca de un riesgo grave para la salud de este último (contagio de enfermedades transmisibles, por ejemplo), c)amenaza concreta para la vida de terceros (Uds. como psicoanalistas conocerán muy bien seguramente el caso de Tatiana Tarasoff) y d)defensa legal, cuando somos llevados a juicio por una acusación del paciente. 

Estas reglas se aplican a los medios de comunicación social y es importante que ninguna información identificable del paciente sea publicada en ningún medio de comunicación social. Como ha sido ya mencionado por tratarse nuestro Código de una ley de la Nación, sus violaciones son también violaciones a una ley, lo que permitiría teóricamente incrementar la protección del derecho que haya sido vulnerado. En Latinoamérica esta situación se comparte únicamente con Colombia.

En cuanto al problema de la confidencialidad en psicoanálisis, voy a hablar de incongruencias o paradojas que se han constituido en la categoría de aporías. Este término los griegos lo reservaban para una paradoja que no tenía una solución en sí misma. Voy a realizar este proceso mediante preguntas disparadoras, para las que aclaro que no tengo ninguna respuesta. Serán omitidos aquellos aspectos vinculados a la investigación científica en psicoanálisis, que, sin embargo, abordamos en reuniones previas con nuestro grupo de trabajo.

La confidencialidad insiste en aquello que debe ser trasmitido con la seguridad de que no puede ser divulgado ni comunicado a terceros, lo cual es un fundamento básico del proceso analítico, pues, como plantea elInforme del Comité de Confidencialidad de API de 2018, sin la confianza en el secreto del psicoanalista no hay trabajo psíquico que involucre lo inconsciente. Pero si todo psicoanalista, para su permanente aprendizaje y para la mejor calidad de atención brindada a su paciente, necesita exponer su casuística para una sesión de “segundo orden” con pares o consultores, este mismo acto de compartir dicha información, viola la confidencialidad, aunque se lo pretenda mitigar mediante el proceso de anonimización. Dicho esto, lo único que el psicoanalista podría hoy en día garantizar a su paciente (y hasta cierto punto) es la privacidad en el desarrollo de la propia entrevista clínica. Empezamos entonces, con las preguntas que pretenden ir conduciendo el tema, las que se expondrán a renglón seguido. 

¿Violar la confidencialidad para incrementar la calidad del proceso analítico? La preocupación fundamental del psicoanalista al compartir su material clínico es aprender y profundizar el proceso analítico que está llevando a cabo con su paciente, aunque se arribe así a diversas incongruencias. En efecto, si se entiende que la consulta del caso es esencial para su resultado final, entonces, el psicoanalista que se comprometió al inicio de la relación clínica con la confidencialidad hacia su paciente, ahora debe justificar ante él su ruptura para la mejor calidad de la asistencia brindada. Pero este nuevo planteo al paciente, puede deteriorar su confianza en la relación clínica de una manera cierta, aunque impredecible y mal evaluada; y tal pérdida de confianza terminará afectando ahora aquella calidad que se buscaba mejorar desde el inicio. Aquí está una primera contradicción todavía no resuelta. 

¿Ocultar la violación de confidencialidad que el psicoanalista hace voluntariamente, con el fin de evitar las consecuencias que venimos de describir sobre la relación clínica?  Si se decide omitir esa información sobre la instancia participativa y la respectiva autorización del paciente a la misma, se configura una nueva incongruencia. En efecto, se suma ahora una segunda violación a la ya existente, la de la autonomía del paciente. Y si ello ocurriera y se produjera en simultánea una intrusión informática seria sobre el material clínico vinculante, las consecuencias civiles y penales hacia los profesionales y las instituciones implicadas, serían de gravedad, porque el paternalismo, aún justificado por razones de beneficio para el paciente, carece, hoy día, de legitimidad tanto en el plano ético como jurídico. 

¿Diseñar un consentimiento informado que explicite estas contradicciones? La dependencia del paciente respecto a su psicoanalista y la incidencia de la resistencia y los fenómenos de transferencia –cuales se hallan muy bien explicadas en el informe del Comité de Confidencialidad de IPA – vuelven a priori cuestionable la procedencia y legitimidad de una decisión autonómica, aún la expresada en el consentimiento informado. Si confeccionáramos este documento, deberíamos incluir en él la información relevante en forma completa, por lo cual tendríamos también que exponer la totalidad de las incongruencias que venimos de exponer. Además, se revelaría al paciente la ausencia o imposibilidad de obtener las garantías mínimas de seguridad en la custodia de datos por vía informática, con lo cual la repercusión negativa sobre el resultado terapéutico sería inevitable y además profunda. Así, procurando la máxima transparencia y completitud de la información brindada con la mayor honestidad por parte del psicoanalista, se puede nuevamente arribar a un mal resultado del análisis, y, sin siquiera, poder evitar un marcado deterioro de la propia relación clínica. 

¿Elaborar un acuerdo de compromiso en la provisión de medios para la preservación de la confidencialidad, pero no de resultados en cuanto a asegurar su vigencia? Tal acuerdo buscaría proteger jurídicamente al psicoanalista, pero al costo de judicializar de inicio la propia relación clínica. El paciente viviría este acuerdo de provisión de medios como una actitud defensiva a ultranza de parte de su psicoanalista, impidiendo entonces la imprescindible generación de confianza, fundamento último de la relación clínica. Se vería así reiterado, una vez más, el resultado recurrente que hemos visto hasta aquí, todo intento de transparencia de información que busque un acuerdo formal de partes, al deteriorar la confianza, afecta negativamente la relación clínica, y, por ende, la calidad del proceso analítico.

¿Promover una discusión social sobre este tema, con participación de los pacientes? Constituye una respuesta madura y necesaria que no genera contradicciones como los restantes planteos que hasta aquí hemos esbozado y que resulta compatible con otras elaboraciones operativas que pueden funcionar como complementarias. De la misma manera uno podría decir que toda la eventual modificación que Uds. como colectivo se planteen efectuar en su Código de Ética también debería estar sujeta a este tipo de análisis público. Lo precedente se halla en consonancia con el postulado de Karl Otto Appel, filósofo neokantiano de la escuela de Frankfurt, que decía que, en los órganos que toman decisiones o realizan recomendaciones éticas, tienen que tener plena participación representantes de aquellos colectivos que se vean afectados directamente por la resolución del problema, y entonces convocamos a la sociedad de la cual provienen sus propios pacientes. Este protagonismo de los implicados no produce resultados inmediatos, pero, en cambio, se pueden ir estructurando acuerdos sociales que cuenten con un amplio apoyo desde su misma formulación. 

¿Es compatible el ejercicio autonómico de los pacientes con las mejores prácticas psicoanalíticas? Es decir: ¿El desarrollo de la personalidad de todo paciente debería culminar en un pleno ejercicio autonómico, ejercido incluso en su vínculo ante su psicoanalista? No sé contestar esta pregunta, seguramente Uds. como psicoanalistas deben tener mucha más noción de la complejidad y la riqueza que implica. Quien no pueda alcanzar tal meta de desarrollo personal quedaría limitado, en términos kantianos, a una etapa heterónoma, sin autonomía, con capacidad limitada de formular juicios morales que van a ser dependientes – no propios - de la visión de terceros. Cabe preguntarse si es válido, en el plano epistemológico, plantearse que la práctica de la relación clínica psicoanalítica permita o se proponga alcanzar este desarrollo autonómico de la persona. 

¿El evitar incurrir en la futilidad jurídica le será aplicable a estas propuestas? Esta pregunta plantea una serie de situaciones y cuestionamientos: 1) ¿La ley de datos personales (habeas data) puede emplearse para su aplicación ante un hackeo? En realidad, la hemos visto funcionar cuando entidades, personas e instituciones identificables y que se identifican tienen que acceder a elementos confidenciales, no para el hacker que se limita a robarlas. 2) En una instancia judicial por violación de confidencialidad: ¿es relevante para el garante (sea el analista o la institución psicoanalítica) demostrar la ausencia de protagonismo de su parte en la producción del daño, como sería en la inmensa mayoría de Uds. cuando les hacen un pirateo informático de la historia clínica del paciente? ¿O la constatación del daño ya es suficiente para adjudicar responsabilidad a dicho garante? Es decir, ¿puede el profesional actuante eximirse de responsabilidad si se produce un daño vinculante indirecto de su accionar?

Por último, interesa señalar que la persona afirma su dignidad participando en las decisiones que se adoptan sobre sí misma. De esta forma se convierte en “dueño de su propio destino”. La bioética actual, en coincidencia con la Medicina Centrada en la Persona, tiene como uno de sus fines fundamentales desarrollar a plenitud el ejercicio de la autonomía por la persona del paciente, y esta autonomía se expresa por la participación de la persona en las decisiones atenientes a su propia vida. ¿Es algo de todo esto posible o siquiera deseable en el ámbito del psicoanálisis? 

Esperamos que, en este instante bisagra, de los resultados de la reflexión colectiva sobre estas interrogantes, sea posible resolver las diversas contradicciones constatadas hasta aquí. De esa manera podremos continuar mejorando nuestra calidad de asistencia, al mismo tiempo que mantenemos en el más alto nivel posible nuestro compromiso con los logros vitales de las personas que han requerido nuestra ayuda profesional y humana. 

 

 

Federico Rivero:  Comentarios al documento de IPA “Confidencialidad y trabajo remoto durante la pandemia Covid-19”

Este documento dice: “Confidencialidad y trabajo remoto durante la pandemia COVID-19. El comité de confidencialidad de API ha preparado estos breves consejos para los miembros de API que pueden estar preocupados por la confidencialidad mientras trabajan en forma remota.

Como consecuencia de la pandemia COVID-19 muchos psicoanalistas han tenido que adaptarse rápidamente a usar tecnología remota sin ninguna preparación o advertencia, con la finalidad de mantenerse en contacto con sus pacientes y continuar ofreciendo atención en salud mental. Analistas y pacientes están usando una variedad de dispositivos físicos (teléfonos, tablets, computadoras, enrutadores [routers], etc.) y servicios de software (Skype, FaceTime, WhatsApp, Zoom, etc.), muchas veces sin acceso a soporte técnico. En el estrés, incertidumbre y extrañeza de esta situación, los miembros de API están teniendo que recurrir a su resiliencia interna, así como al apoyo de sus colegas.

La confidencialidad está en el corazón del psicoanálisis. Desafortunadamente, ninguna tecnología es totalmente segura. El riesgo de una ruptura de la confidencialidad muchas veces puede ser pequeño, pero, casi todas las comunicaciones por internet pueden ser interceptadas, el material puede ser robado o alterado, y las consecuencias pueden ser serias. Cumplir requisitos reglamentarios como los de HIPAA (en Estados Unidos) o GDPR (en Europa) puede ayudar, pero esto no hace a la tecnología totalmente segura.”

En este último párrafo es donde quiero hacer los primeros comentarios. Les puede parecer un poco fatalista este párrafo, porque dice prácticamente que no podemos asegurar la confidencialidad, que todo puede ser interceptado en internet, que las cosas pueden ser robadas; y técnicamente es cierto. Es bueno en seguridad ubicarse como que nunca vamos a poder tener la seguridad absoluta.

En seguridad informática se intenta evitar que otras personas, que los informáticos llamamos “atacantes”, se hagan de información que no deberían. Es importante saber que estos “atacantes” son personas físicas, inteligentes, y con capacidad de diseño. Entonces, si uno logra un cierto nivel de seguridad, hay que saber que del otro lado hay personas que están diseñando estrategias para hacerse de la información que no deberían. Esto es una lucha, y en ese sentido nunca se puede estar totalmente seguro. Entonces, una buena práctica es pararse en esa posición un poco fatalista, de pensar que no puedo estar cien por ciento seguro, pero, puedo tratar de hacer todo lo posible para estar seguro en el ámbito informático.

Y para poder estar seguro en el ámbito informático es que este documento continúa dando muchas recomendaciones, que están muy buenas, son técnicamente correctas, pero, algunos puntos carecen de explicación y esto es lo que me propongo hacer, en términos coloquiales. 

Por ejemplo, dice: Para reducir el riesgo pueden ser tomados pasos simples. Estos incluyen:  usar contraseñas sólidas y cambiarlas en forma frecuente”. Esto es algo que probablemente todos hemos escuchado, y quizás pueda explicar por qué. Cualquier sistema que uno conecta a internet que tiene la capacidad de recibir un usuario y una contraseña para acceder, al momento en que es conectado al internet, a los minutos, ya hay programas que intentan acceder usando nombres de usuarios y contraseñas al azar. Entonces, cuanto más compleja sea mi contraseña, más difícil le voy a hacer el trabajo a esos programas de que por un tema de azar acierten a mi contraseña y accedan a mi información. 

Por ejemplo, si tengo una contraseña de seis caracteres, a un programa que intenta todas las contraseñas una atrás de la otra, le lleva unos diez minutos en probar todas las contraseñas. Si yo tengo una contraseña de ocho caracteres, para que el programa este tenga que probar todas las posibilidades va a estar aproximadamente tres años probando contraseñas, y si subo la cantidad de caracteres a diez, el programa este va a estar cinco mil años tratando de probar todas las contraseñas posibles. O sea que, con cada caracter que yo le agrego a la contraseña, la hago más sólida y esto es muy importante en la seguridad que me brinda. Esto es al respecto de “usar contraseñas sólidas”. 

Con respecto a “cambiarlas en forma frecuente”, esto limita el impacto que tiene perder una contraseña. Imagínense que Uds. tienen una contraseña escrita en un papel y lo pierden, y es encontrado meses después. Si Uds., cambiaron la contraseña en el medio, ese papel deja de ser un riesgo, deja de ser una vulnerabilidad. La seguridad informática va totalmente en detrimento de la practicidad, usar contraseñas complejas es más seguro, aunque sea impráctico. 

La segunda recomendación del documento de la IPA dice: “usar un cortafuegos (firewall); instalar un programa antivirus y mantenerlo actualizado.” Un “cortafuegos”, un “firewall”, es un programa que lo que hace es limitar las comunicaciones entre una computadora y otra. Hoy en día, todas las computadoras personales traen uno integrado, entonces seguramente ya estén razonablemente preparados en este aspecto. Sí es fundamental a nivel institucional, pero también la APU seguramente ya esté bien protegida en ese aspecto. 

Con respecto a “usar un programa antivirus y mantenerlo actualizado”, es una buena práctica, es un programa que va a estar inspeccionando los archivos de Uds., revisándolos seguido para verificar que no tengan ningún código malicioso que intente robar datos de su computadora o conectarse con ningún servidor. Por favor, traten de instalarse un antivirus y mantenerlo actualizado.

El tercer punto que menciona el documento es: “habilitar cualquiera de las características opcionales de seguridad del servicio de comunicación que esté usando”.Y eso puede sonar un poco vago, porque no les dice ni cuáles son las características opcionales del servicio de comunicación que están usando, ni cómo se habilitan, pero indica que hay cosas para hacer. 

También el documento plantea la necesidad de “estar mejor informados”, lo cual es evidente, porque cuanto más informado esté uno respecto a la seguridad, mejor va a estar preparado para combatirla. El hecho de que exista esta Actividad Científica ya da cuenta de que hay interés en estar mejor informados y eso es muy bueno. 

Luego, donde el documento plantea “Más recomendaciones para mejorar la seguridad”, quiero hacer énfasis cuando dice “el encriptado sólido de extremo a extremo de todos los datos”. El encriptado es una técnica que hace que, cuando uno va a trasmitir datos por internet, por ejemplo, una videollamada, el encriptado en definitiva está evitando que un tercero pueda leer lo que estamos enviando. Al principio del documento se dice que las comunicaciones pueden ser interceptadas y eso es cierto, todo lo que mandamos por internet sigue un camino hasta su destino y en cualquier lugar puede ser interceptado, pero si la comunicación está encriptada, por más que sea interceptada no va a poder ser leída. Esto es fundamental. Hoy en día, prácticamente todas las comunicaciones por internet están encriptadas, los programas como Zoom que son utilizados para hacer comunicaciones de videollamadas, en general están encriptados y cuando no lo están es un escándalo, como pasó al principio de la pandemia, que hubo un revuelo porque se empezó a usar Zoom masivamente y Zoom al principio no estaba encriptado. Después de este escándalo se sacó enseguida un parche de seguridad por el cual ahora sí las comunicaciones están encriptadas, por lo cual, si un tercero intercepta lo que estamos hablando, no lo va a poder descifrar. 

Sobre este punto quisiera hacer una pequeña referencia sobre el pasaje de Snowden que había hablado Susana al principio, donde hablaba de la vigilancia. Es cierto que la vigilancia en internet es un tema importante y preocupante, pero algo de luz que puedo echar al respecto es que la vigilancia no pasa por leer absolutamente todas las comunicaciones, pasa por otros puntos más sutiles. Una de las cosas que podemos estar tranquilos en internet es que cuando las comunicaciones están encriptadas, no pueden ser leídas, o, al menos, no pueden ser leídas en un tiempo razonable. Aplica algo parecido a lo que comenté de las contraseñas, de que para desencriptar un mensaje encriptado hay que estar muchos años probando, asique en ese sentido puedo dar un poco de tranquilidad de que la encriptación es segura. 

Cuando el documento de IPA menciona que el software de código abierto es preferible”, es verdad. En cuanto a “la seguridad efectiva de punto final”es un nombre que se le da a la seguridad de nuestra propia computadora. Al final del documento se habla de “los cumplimientos normativos”, y, en particular, lo que puedo afirmar es que está bueno seguir los cumplimientos normativos porque las normas son estándares que dan cierto nivel de seguridad, acá el documento indaga que por más que uno cumpla, no está cien por ciento seguro. Otra vez, éste es el enfoque del documento y está bien, pero, siempre es deseable cumplir con lineamientos normativos de seguridad. 

 

Nahir Bonifacino: Privacidad y psicoanálisis a distancia. 

Quisiera comentar de qué se trata el trabajo del Comité, la preocupación por la confidencialidad en IPA y por qué fue surgiendo como un aspecto central.

El primer punto, es que estamos frente a una temática que nos concierne en aspectos que hacen a la técnica y a la ética, porque la confidencialidad es un pilar del psicoanálisis que habilita al paciente a asociar libremente, lo cual es absolutamente imprescindible para la marcha del proceso analítico. Y, además, para nosotros, el cuidado de la confidencialidad es un tema ético. 

El comité de Confidencialidad de la IPA es un comité interregional, que surge en 2017, después de que, en un congreso latinoamericano, en un panel, se presentó un material clínico que luego fue subido a la página web de la IPA, y el paciente accedió a ese material y se reconoció. Esto implicó un juicio a la IPA, que más allá de las cuestiones económicas para su resolución, también llevó a pensar el lugar que estamos dando a esta temática como colectivo y el cuidado de nuestros pacientes en esto que es una necesidad para nosotros, que es el compartir material clínico, es decir, cuáles son los límites o en qué condiciones lo podemos hacer y en cuáles no. 

En este sentido, los psicoanalistas convivimos con una importantísima contradicción. Como hacía notar Oscar en función de lo escrito en el informe del Comité, por un lado, necesitamos preservar la confidencialidad como mandato ético, pero a la vez necesitamos compartir el material clínico para la formación, para los intercambios con colegas y para el propio desarrollo de la disciplina. Y esto realmente nos pone en una gran contradicción. 

El Comité fue creado para abordar esta temática y para hacer propuestas y recomendaciones a los analistas y a las sociedades en relación a la confidencialidad. El año pasado se terminó de elaborar un informe que está disponible en el sitio web de API en español y en otros idiomas, y Uds. pueden acceder a él.  Nuestro propósito como Comité es que sea un documento de trabajo, en constante revisión y abierto a recibir comentarios y aportes.

Ahora, en particular, me voy a centrar en el uso de la tecnología. En aquel momento, 2017, nos preocupaba el envío de material clínico por mail, las publicaciones electrónicas, donde llamativamente podemos encontrar algunas descripciones de material clínico donde se pone hasta la fecha en que el paciente acudió a la sesión y sus rasgos, detalles innecesarios tal vez para lo que necesitamos trabajar. Nos preocupaba el análisis a distancia por cualquier medio, por no poder garantizar la confidencialidad a través de los medios tecnológicos. Todo esto se nos presentaba como situaciones a atender y a estudiar con el propósito de brindar mayores garantías de confidencialidad o un mayor cuidado de la confidencialidad. 

Con la pandemia y el vuelco masivo al uso de medios electrónicos como único recurso - y por suerte lo tuvimos - para el trabajo con los pacientes, se agudiza todo lo que implica esta temática y lo que estamos haciendo, y nos expone con mucha más fuerza a una contradicción, que se plantea como irresoluble. 

El documento al que hizo referencia Federico, fue una forma en que el Comité se propuso dar algunas recomendaciones o algunos consejos. Se optó por hacer algo vago, pero más amistoso en su lectura, como un acercamiento, porque a muchos psicoanalistas nos cuesta este tema de la tecnología, desconocemos las complejidades que implica, y se nos hace hasta muy arduo de leer y de escuchar sobre estas cosas. Entonces, sí, el propósito era, indicar que hay cosas que tenemos para hacer y para conocer, y que esto no es simple. Hay una parte de las recomendaciones, que me parece muy ilustrativa, que dice que todas esas recomendaciones del documento pueden reducir el riesgo en la confidencialidad como el lavado de manos y el distanciamiento social reducen el riesgo de COVID, pero no lo garantiza. Son medidas limitadas.   

Por último, quisiera comentar en pocas palaras y a modo de ejemplo, una situación con un paciente, un niño de 11 años. Este chico estaba en tratamiento, y cuando empezó la pandemia, tenemos nuestro primer encuentro por Zoom.  Al despedirnos, me dice que a él le parece bien trabajar así, ya que no podíamos hacerlo en el consultorio, pero me propone no volver a hacerlo por Zoom, y, en cambio, pasar a videollamada. Me dice textualmente, “porque, como vos debés saber – y esto es lo que quiero resaltar: como vos debés saber - Zoom no es seguro para la privacidad.”  Debo admitir que me sentí cuestionada, y más estando en el Comité de Confidencialidad con un intenso proceso de aprendizaje desde hace tres años. Y claro que lo sabía. Quisiera subrayar entonces la siguiente interrogante: ¿qué hacemos con esto que sabemos, pero aun así hacemos como si no supiéramos, como si nada hubiera cambiado? Y sí, considero que es mi obligación saber lo que le estoy proponiendo, saber los riesgos, saber las vulnerabilidades de lo que le estoy proponiendo. Ahora, la pregunta, y esto me parece que toma algo de lo que planteaba Oscar, es, ¿en qué medida puede afectar esto en un futuro la confianza en el vínculo entre los dos? No puedo saberlo, no podemos saber, es algo que queda ahí y que se verá que efecto puede tener en el tratamiento. A veces los niños dicen más espontáneamente cosas que quizás otros pacientes también piensan, pero no se dicen. 

Un aspecto que también toma el documento de recomendaciones de IPA, es la transparencia, y la necesidad, tal vez, de conversar algo de esto con los pacientes. Cada situación es singular, cada uno lo pensará, pero al menos tener deberíamos tener en cuenta la imposibilidad de garantizar la confidencialidad y que lo que estamos proponiendo es un entorno o un encuadre distinto al que ofrecemos en el consultorio. 

 

 

Alba Busto: “¿La confidencialidad puesta en jaque?”. 

La comunicación que voy a hacer es una síntesis del trabajo publicado en el boletín, haciendo la salvedad que tomo aspectos que tienen que ver con los tiempos y las características propias de nuestra asociación. 

En marzo se confirma la presencia del covid-19 en Uruguay y un mes después es hackeada la actividad por zoom organizada por el Comité Pareja y Familia de la IPA, al que algunos de nosotros asistimos. Teníamos conocimiento de que estas cosas estaban ocurriendo, pero funcionaba algo así como “ya lo sé, pero aun así…”. La pandemia es un escenario de excepcionalidad, que nos obligó a recurrir a la web o al teléfono móvil para sostener la práctica clínica y también todas las tareas que incumben a la asociación. Esta herramienta está siendo utilizada por todo el colectivo desde el mes de marzo hasta el presente. 

En nuestra institución se abren debates mostrando posturas sustentadas en diferentes referencias teóricas y técnicas sobre los análisis virtuales y sobre la oportunidad o la limitación de los mismos. Un primer problema es que incluimos plataformas sin disponer de la alfabetización digital suficiente, y a veces los pacientes saben más que nosotros. Al mismo tiempo, la renuncia inevitable de las sesiones presenciales y el cambio a la estructura informática tiene diferentes costos para nosotros: los económicos, el cansancio, sostener la inseguridad e incertidumbre que generan estos medios, la pérdida de tener las sesiones presenciales, etc. Segundo problema: ese hackeo al que hicimos referencia irrumpe sorpresivamente mostrando al colectivo de psicoanalistas otra dificultad, que es la inseguridad y la vulnerabilidad que implica el uso de un medio de internet. En este escenario mantener la privacidad y seguridad que son necesarias para garantizar la confidencialidad en análisis se vuelven un desafío. La mirada panóptica llega a casa. La experiencia relatada pone en común y de forma innegable la posibilidad que sea puesta en condición de jaque la confidencialidad, más allá de lo que cada uno acepte y reconozca, tanto en el uso personal como institucional. 

La confidencialidad es norma ética central en nuestra profesión. El código de ética procesal de la APU surge históricamente en 1994, casi 40 años después de su fundación. Obviamente no hay en él referencia a los medios informáticos y la confidencialidad, pero pienso que sienta las bases generales necesarias para esta discusión sobre los medios informáticos, aspecto que problematiza aún más la cuestión sobre la confidencialidad. 

Los psicoanalistas y analistas en formación, así como el personal administrativo de APU tienen la obligación de mantener la confidencialidad, dice nuestro Código de Ética. Queda claramente establecido que el paciente es titular del derecho al secreto y el analista es depositario y garante del mismo. Dicha confidencialidad admite condiciones de excepcionalidad, está sujeta simultáneamente a normas civiles legales y laborales de nuestro país, aunque nuestro código de ética a diferencia del código de ética médico, no es aprobado por una ley.

En otra parte, en el CE se establece, “cuando sea necesaria la comunicación por razones científicas o didácticas, como por ejemplo la publicación de un material clínico, todas las personas relacionadas con tal tarea deberán tener similar cuidado en lo que respecta a la confidencialidad. Tales comunicaciones deberán siempre respetar al paciente”. Esta norma taxativa es directa; prioriza al paciente y a la vez que reconoce la necesidad de la comunicación del material clínico por razones científicas, didácticas y de investigación. En los hechos, este es un tema más complejo, porque compartir el material puede entrar en conflicto forzoso con la necesidad de preservar la confidencialidad, como mencionaba Oscar.

La norma ética también en su dimensión técnica es la regla que funda la asociación libre del paciente y que se basa en la seguridad y la confianza que todo lo que diga en sesión está protegido por el secreto profesional. Aquí se abren cuestiones y controversias éticas: ¿qué explicitamos o no en el encuentro con los pacientes sobre la seguridad y confianza en los medios informáticos con los que trabajamos y a su vez nos comunicamos? ¿Estamos de acuerdo en explicitar a los pacientes que no le podemos asegurar la confidencialidad si los atendemos por Skype o por zoom o videollamada? ¿Cuáles serían los límites de la transparencia? ¿Podemos sostener que la confidencialidad en psicoanálisis, a diferencia de otras disciplinas o actividades humanas, es condición sine qua non para la formación y la práctica? ¿Es posible sin confidencialidad, analizar? En el contexto actual, ¿se estaría obstaculizando el análisis? Somos responsables por lo que decimos y a quién se lo decimos, ¿Podemos serlo también, si no sabemos cuánto y cómo de lo que decimos puede ser usado?  Estos son aspectos para pensar y discutir.  

Es importante en todos los espacios institucionales sostener la confidencialidad; en los grupos de funciones, la comisión de admisión, las actividades científicas, en todos ellos tenemos la responsabilidad de cuidar la confidencialidad. Y fuera del marco institucional es frecuente en nuestra práctica tener supervisiones o compartir con colegas material clínico vinculado a nuestro trabajo en solitario. En todos ellos, la comunicación debe ser tratada con la misma confidencialidad.

Con respeto a la divulgación de archivos, nuestro Código de Ética es claro al respecto. En su artículo IV, dice: “Es obligación del psicoanalista informar al paciente sobre las consecuencias de una supuesta renuncia al derecho de la privacidad” (inciso 2). 

¿Cómo sostenemos el cumplimiento de esta norma ética en la trasmisión de contenidos de la sesión de la cual somos garantes?

La ética de la investigación del Anexo del 2013 del Código de Ética, establece claramente: “en la investigación clínica se tomarán en cuenta los requisitos de Consentimiento Informado y confidencialidad adecuados a cada caso y guiados por el principio de protección a las personas.”  El CI es poco discutido  entrenosotros,quedandoaveces librado a   una decisión personal. Puede darse que frente a la presentación de trabajos, congresos o en investigaciones se incluya el consentimiento informado.Estepuntoescontroversialymerecelapenadiscutirlo.  Secomplejiza considerandoelencuentrosingularconelpacienteatravesadoysostenidoporelinconsciente, la escucha, la transferencia y la contratransferencia, la abstinencia. Actualmente pienso queelpedidodeconsentimientoalpaciente en análisis noestransferibledesdelas experienciasmédicassinquemedieunadiscusiónenprofundidad entre nosotros. 

La posibilidad de incluir aspectos en torno a la confianza que nos merecen los medios informáticos ¿implicaría instalar una incertidumbre ética?  ¿Esta incertidumbre, se mantendría si el paciente conscientemente acepta?  La obligación ética de proteger la confidencialidad de los pacientes significa que cuando se usen medios informáticos cada uno tendrá que considerar el encuadre psicoanalítico que establece con cada paciente y a su vez tomar las precauciones necesarias para proteger la privacidad de los pacientes y las diferentes comunicaciones. Todo esto tiene que ver con todo el planteo de Federico.

Durante estos primeros meses ya hemos observado este tipo de cambios en propuestas hechas en todos los ámbitos de la institución. Una de las formas que se está incluyendo en las actividades científicas por Zoom es la discusión de películas, también FEPAL en la organización del primer congreso virtual, plantea textualmente que: “Se aceptarán trabajos sin apelar a viñetas de ningún tipo por razones de confidencialidad”.

Considero importante el debate entre todos que nos permitan discutir las posibles divergencias que pueden existir entre la teoría y la práctica de la confidencialidad en nuestro quehacer psicoanalítico en el mundo virtual. Las fallas en la confidencialidad, como vimos en las que hicimos referencia, son buenos disparadores en esta discusión necesaria para pensar juntos de qué modo en esta realidad está escandida por preguntas éticas.  No queremos finalizar sin dejar de remarcar que la ética en psicoanálisis se sostiene en el deseo del analista que no puede ser captado totalmente por los reglamentos o códigos de ética, pero al igual que las teorías que no cubren totalmente el hecho clínico, el intercambio entre nosotros brinda la posibilidad de ampliar el marco ético en la perspectiva colectiva e institucional, siendo ambas necesarias e imprescindibles. Desde esta óptica proponemos la posibilidad de inclusión en el código de ética de artículos sobre confidencialidad y medios informáticos.  

 

 

Susana BalpardaExcelentes exposiciones. Como planteaba Oscar, ha tomado gran importancia en la ética médica el tema de la autonomía del paciente versus el paternalismo hipocrático ¿podríamos pensarlo en relación a nuestra práctica psicoanalítica? Prometemos confidencialidad absoluta sabiendo que no podremos cumplirlo en su totalidad, son situaciones que nos plantean contradicciones, paradojas, hasta aporías. También decimos “ya lo sé, pero aun así” como dice Nahir y Alba. Todo esto implica cambios muy profundos, que debemos seguir pensando mucho. Escuchando ahora a los compañeros, me hizo pensar que la reflexión sobre la situación actual del uso de las herramientas virtuales a partir de la pandemia, tiene un efecto retroactivo, a posteri o de resignificación en relación a lo que veníamos haciendo en relación a la confidencialidad en general, antes del uso masivo de los métodos virtuales. Eso me parece importante, que nos ayuda a revisar lo que veníamos haciendo con tanta naturalidad.  

Damos lugar ahora, a otras intervenciones.

 

Javier García: Mi generación recibió la informática y la revolución de las comunicaciones ya siendo grandes, de modo que tuvimos que adaptarnos, al principio por motivos lúdicos, para hacer documentos, procesador de textos, después para enviar e-mails.  Pero ahora la informática se ha transformado en un centro comunicacional importante de la relación laboral y profesional. En consecuencia, los cuidados son diferentes y me parece que tenemos que adoptar responsablemente ese cambio, cuidar los mecanismos informáticos de la misma forma que cuidamos nuestro consultorio de forma que no nos escuchen desde afuera ni ser interrumpidos por estímulos externos, o de la misma forma en que no hablamos de los materiales de nuestros pacientes o que cuidamos la identificación de los materiales. 

El tema ético pasa mucho más allá de la vía que usemos para comunicarnos y nos cuestiona y replantea preguntas anteriores.  A diferencia de lo que opinan otros colegas, pienso que podríamos enviarnos comunicaciones que contengan algún tipo de viñeta clínica si lo hacemos en forma encriptada. Debemos tener en cuenta que actualmente se manejan informaciones muy confidenciales a través de internet utilizando tecnologías que aseguran responsablemente la privacidad. Nocreoquehayaproblemaenesepunto más que el de adaptarnos al uso correcto de programas de encriptación-desencriptación de datos. El problema o el obstáculo no debería colocarse en este nivel instrumental. Elpuntocentralsigue siendoelcuidadoéticomásalládelmedioqueseutilice para la comunicación.

RecordabapacientesenCTIenestadomuydelicadoyalladotener,porejemplo,al personal de enfermería vendiendo productos de contrabando, o incluso una colega médicainternadaenunCTI,diciendonuncametrataronpeorenmivida”,aludiendoal personaldeenfermería tratándola de vaga, gorda y gritándole cuando pedía asistencia;oseaque,lapersonaqueestáenunmomentodemucha debilidad y exposición al otro,es la que corre mayores riesgos deuntratonohumano.Lomismo nos pasa a nosotros, por el hecho de conocer una versión íntima de otros, la mayoría de las veces dolorosa, trágica o también transgresora, es decir, relatos que pueden tentar a comentarlainformaciónqueunorecibe, porque nos pesan interiormente, nos causan angustia o por el goce de hablar de intimidades de otro. Son motivos y mociones en oposición a privarnos de hablar, arehusarnos atodocomentario. Sabemos que esta reserva tiene su dificultad, porque somos personas que trabajamos muchas horas escuchandofundamentalmenteeso.Entonces,hayotroelementodelpsicoanálisis,que eslatentaciónaquerermostrarmuchomaterialclínico, abundar en la mostración de extensos relatos como si ahí hubiera otra verdad más allá del deseo de esa mostración. Pienso que hay en esta tendencia una satisfacción de estas mociones mostrativas.

Hacepocosdíasestabaleyendo uncomentariodeMyrtaCasas,deunoscuantosañosatrás,sobre estatendencia onecesidaddemasiadograndedemostrarmaterialclínico.Nosotrossabemosloque implica,porqueloscasosclínicosquemostróFreudfueroninvestigadosaposterioriyse publicaron películas con historias familiares. Es cierto que pasó mucho tiempo, pero expresa unacuriosidadde ver como motivo más verdadero que la búsqueda de otras verdadesLa investigacióntienequetener suslímites,porquetampoco producetantocientíficamentelacomunicacióndeesoselementos.

Ciertamente hayunadiferencia importanteentreelmaterialanalíticoyelmaterialdeobservaciónmédica. Entre la observación de un objeto natural y la escucha en transferencia. Entonces,yo creoqueeltemaéticosigueestandofundamentalmente,noenelinstrumento,sinoenlas dificultadeshumanasdemantenerlaprivacidadyelcuidadosobrelosdatosquenosotros disponemos de lospacientesqueescuchamos. Los instrumentos de tipo normativo-jurídicos, como solicitudes de publicación pueden generar la idea de una transparencia que igualmente no existe. Pueden tener cierta utilidad y mostrar respeto por lo que no es totalmente nuestro, pero tampoco debería descentrarnos de los temas centrales analíticos más que jurídicos que llevan a la tendencia a la mostración.

 

Laura Verísimo: Me alegré mucho de escuchar que esto es un punto de partida, y creo que sí, que tiene que serlo.  Oscar nos deja preguntas que dice que no puede responder, y son las preguntas que tenemos que trabajar nosotros, porque no sé cuánto de lo que Oscar dice nosotros podemos tomarlo para la trasmisión y la formación de los psicoanalistas, ahí quedamos en una aporía, es sin salida, ¿cómo ejercemos la trasmisión y a su vez preservamos la confidencialidad? En la medicina parece ser muy claro. En psicoanálisis tenemos estas prácticas, que por supuesto que dependen de la ética de los que trabajan el cuidado y el respeto por el paciente que Alba subrayó.  Me pareció muy interesante lo que Oscar decía acerca del cuestionamiento en psicoanálisis al CI. A mí nunca me convenció esa posición de pedirle al paciente autorización para mostrar su material públicamente: ¿qué autonomía, transferencia mediante, regresión mediante en un proceso analítico, qué libertad tiene de decir, sí, no o cómo lo vive? Hay quienes dicen que todo eso después se trabaja. Es un punto que Oscar nos deja allí planteado para seguir trabajando. Le quiero agradecer a Federico la lectura tan clara, porque nos ayuda con que es bueno ubicarse como que no podemos tener seguridad absoluta. Esto fue planteado algo que en el Board de IPA del mes de junio. Y lo otro, porque alguien mencionó cómo FEPAL está pidiendo trabajar con materiales que no sean de la clínica, lo mismo pasa con la IPA con el congreso de Vancouver. Yo creo que es tan difícil modificar la rutina de cualquier grupo humano, hay en esta pluralidad en que vivimos, quienes consideran que cualquier intervención de un psicoanalista tiene que estar acompañados por una viñeta clínica, y hay otros que pensamos muy diferente, hay veces que nos preocupa ese cierto exhibicionismo, ese voyeurismo en juego; la rutina de las presentaciones clínicas, de los working-parties y todo eso es con material clínico, y cómo nos cuesta repensarnos y cuestionarnos. Todo esto nos hace repensar también la formación, la trasmisión y también la ética en el respeto a nuestros pacientes y a nuestros colegas, que yo diría que es un punto que siempre está abierto a reconsideración. 

 

Oscar Cluzet: Voy a tratar de contestar una pregunta sobre las excepciones al deber médico de confidencialidad. En el código médico y con carácter de ley, las excepciones citadas son a título de ejemplo, no exhaustivas. Una de estas situaciones es ante riesgo inminente de vida. Si un paciente ha ocultado una situación, pero ahora está en riesgo de vida, el médico tratante que conoce esa situación, si tiene algún vínculo o, aunque no lo tenga, tiene que poner la situación de alto riesgo en evidencia de una manera bien clara para colaborar en algo indiscutible que es el intento de recuperación del riesgo vital. Otra situación es el riesgo a terceros, en lo que puse como ejemplo el tema del VIH.  En general, lo que se ve es que uno de los miembros de un matrimonio se niega a confesarle al otro que tiene un VIH positivo, y si eso no es puesto lo antes posible en conocimiento de la otra persona, se le está ocasionando un daño por preservar la confidencialidad. En ese balance habitualmente lo que hacemos es darle un cierto tiempo a la persona para que arregle con la pareja su situación y por lo tanto su infidelidad, con la finalidad de salvar la vida y evitar que progrese la enfermedad. Otro caso es cuando un paciente nos enjuicia, porque es altamente probable que para nuestra mejor defensa en el juicio tengamos que poner en evidencia aspectos que hacen a la relación clínica, y, por lo tanto, para mejor articular la defensa legal de un médico, el compromiso de confidencialidad decae. 

El segundo aspecto que se ha mencionado es el del CI. El CI es la expresión paradigmática de la autonomía del paciente. Lo que se pretende allí, es asegurarse de la manera más simple que lo que le planteo que voy a hacer, que a diferencia de lo que Uds. están habituados a hacer, en la medicina y sobre todo en situaciones graves, los planteos terapéuticos no son inocuos, están llenos de efectos colaterales, de riesgos, de patología propia, entonces se admite que un paciente tiene que aceptar un tratamiento o no con un pleno conocimiento de su indicación y de sus riesgos, porque si no, el médico corre el riesgo de expresarle solamente los beneficios, generarles expectativas desmesuradas y el paciente ahí es parcialmente ciego a dar su aprobación a un procedimiento que le puede traer graves consecuencias. El informarle esos riesgos - y acordamos no tratar este tema en esta ocasión - puede ser después, un punto de partida interesante que cobra particular importancia en la ética de la investigación científica, porque allí los riesgos pueden ser gravísimos y desconocidos. Ahora mismo estamos enfrentando uno, ya que se dice - no sé el grado de veracidad - que la vacuna rusa contra el COVID, que fue hecha a marchas forzadas y sin suficiente experimentación animal, puede tener efectos colaterales extremamente graves, como cualquier procedimiento de investigación que saltee la etapa animal. No voy a politizar este tema, está claro que todo el mundo está deseando tener lo antes posible una vacuna porque va a salvar muchas vidas, pero pueden tener efectos colaterales extremadamente graves, y las personas que reciban la vacuna tendrían que estar informados día a día de lo que está pasando con su aplicación y de esos mismos efectos colaterales. En términos más generales, poseer un CI del paciente da un respaldo a la actividad del médico, siempre que ese consentimiento haya sido buscado, como es lo habitual, con la honestidad y el deseo de aportar algo beneficente. Por lo tanto, se ha convertido en un punto de partida, y leyendo el documento de la IPA, me fui enterando de una serie de dificultades propias que tiene este documento de CI y este accionar en psicoanálisis, por las cuales no puede haber una traslación mecánica del mismo.  Sin embargo, como la preeminencia de la autonomía del paciente es un fenómeno de escala mundial en las más diversas actividades, parece que, por lo menos, es un problema a plantearse en la práctica psicoanalítica. 

 

Federico Rivero: En relación a la pregunta de si el encriptamiento es seguro y entonces, si tenemos encriptamiento no tendríamos ningún problema en enviar informaciones, y a cómo sabemos que están encriptados los datos; el punto es que con la seguridad en informática hay un tema probabilístico que es infranqueable. Uno puede tener la mejor contraseña del mundo en su correo electrónico y alguien la puede adivinar por pura suerte. Los informáticos tratamos de llevar esa probabilidad al mínimo absoluto. Entonces, la encriptografía se basa en claves largas que vuelven muy, muy impráctico el intentar adivinar o crakear o romper el algoritmo. Si busco en Google cuánto lleva crakear un algoritmo muy famoso que es el AES, la respuesta es un billón de años. Entonces, lo que suele suceder es que es tan impráctico tratar de romper el algoritmo de seguridad, que en realidad los atacantes no lo hacen, porque es mucho más práctico tratar de crackear contraseñas o de utilizar otros medios. Entonces, a nivel usuario, si uno ve que las cosas están encriptadas, es razonable estar confiado en eso, o sea, es práctico decir que sí, que es seguro.

¿Y cómo sabemos si está encriptado lo que estamos usando? Un informático puede hacer pruebas para ver si la comunicación está encriptada, pero a nivel de usuario, hay que buscar esa información en la aplicación. Whatsapp, por ejemplo, dice: en “esta información está encriptada de punto a punto”. Además, en lo posible, no hay que quedarse sólo con la información de la aplicación, porque la aplicación puede decir lo que quiera, sino tratar de buscar lo que digan terceros. En el mundo, actualmente, que whatsapp y Zoom se usan tanto, ya sabemos que están encriptadas las dos. Si uno va a utilizar una aplicación nueva, puede buscar en Google si las comunicaciones por tal aplicación están encriptadas, aunque quizás no quedarse con el primer resultado.  Una verificación real es consultar a un informático. 

 

Elena Errandonea: Algo que queda muy internalizado desde nuestros comienzos cuando comenzamos nuestra práctica clínica como psicólogos es la confidencialidad, que me doy cuenta que en mi vida privada mantengo a rajatabla. Como decía Freud, non liquet, tanto en la medicina como en el psicoanálisis, hay algo en la formación que es imposible de soslayar y que es la comunicación con otros. Estudiando una carrera vinculada a la salud, yo veía y participaba tanto de ateneos de 30 personas en que se comunicaba la patología del paciente o de estudios de pacientes que estaban ahí, a quienes veíamos. Imagino que esto sigue siendo así, porque es la forma de aprender medicina.  Nadie puede hacer intervenciones de esas para las que hay que tener el CI sin haber tenido una práctica de ver primero a quienes saben, y luego practicar al lado de quienes saben, para poder hacerlo después en forma autónoma. Y en psicoanálisis la supervisión es uno de los pilares en que se sustenta la formación y es indiscutible hasta el día de hoy y supongo que va a seguir siendo así. Cuando yo empecé la formación era muy difícil no ir a supervisar con alguien que pudiera identificar al paciente, de pronto por ser familiar de alguien vinculado a la propia asociación, y eso me imagino el problema que le generaría al supervisor, pero, en mí opera por lo menos, un mecanismo de olvido. Me ha tocado muchas veces estar en la comisión de admisión y después en los corredores me olvido de a quién entrevisté y de quién es. Es un mecanismo útil, que me resulta muy positivo porque no tengo ni la menor idea de lo que trasmitieron de su historia o de lo que pude pensar de su historia. Bueno, es una situación insalvable a mi modo de ver, y lo único que puede salvar a la Asociación es que somos muchos más, y entonces, los jóvenes pueden elegir más fácilmente alguien con quien supervisar, que puedan pensar que no hay ningún contacto entre el paciente que van a supervisar y el supervisor que eligen. 

 

Sandra Press: Me quedé pensando en unas cuentas cuestiones que se han planteado hoy, y recordaba a Freud que en uno de sus escritos técnicos sugería que en la primera entrevista o en las primeras entrevistas se le plantee al paciente que podría darse un agravamiento al comienzo del tratamiento. Por tal razón, sugería al paciente que, en lo posible, no tome ninguna decisión drástica en los primeros tiempos, al inicio de un análisis. Yo me pregunto si a su manera no estaba proponiendo un intercambio con el paciente que da cuenta de un posicionamiento ético. Una forma de informar al paciente de la movilidad transferencial que podría generar nuevos síntomas y/o angustia.  Se podría pensar como un intento de evitar actuaciones al comienzo de un tratamiento. Me planteo, además, cómo pensar el uso de la palabra desconfianza en nuestra práctica, dado que el término desconfianza en psicoanálisis se vincula con lo que reanima la transferencia, con contenidos inconscientes siempre presentes. No se relaciona con lo manifiesto, con un vínculo interpersonal médico-paciente por involucrar a la fantasmática inconsciente, aprés-coup. 

En ese sentido M. Klein planteaba cómo la comprensión de la transferencia involucraba la cuestión de la desconfianza dada la proyección masiva de aspectos paranoides del paciente relacionados con aspectos más primarios de la organización psíquica. La ética del analista es acogerlos, darles un lugar, permitir su despliegue. Creo que es difícil articular la ética de lo inconsciente, de los fantasmas trasferenciales con la ética del consentimiento informado. ¿Nos preguntamos qué encierra la expresión manifiesta de habilitar al analista a mostrar parte del propio material clínico, de la intimidad?

Más allá de esto, me pregunto, cómo pensar este tema en los equipos interdisciplinarios, porque los analistas de niños nos vemos muy hackeados por momentos, cuando nos llaman los colegios, cuando nos llaman las psicomotricistas, las fonoaudiólogas, psiquiatras, el juez. Es frecuente que nos pidan informes escritos, y qué dificultad se genera en el vínculo con los padres cuando el analista se niega a hacer un informe escrito planteando que esto va en contra de la privacidad de la familia o del niño. Esto es muy diferente al hecho de supervisar para aprender o por necesidad del analista de destrabar una problemática transferencial o una situación que se encuentra en el límite de lo trabajable, intercambiar con alguien de mayor experiencia. Creo que son temas distintos, lo relativo a la formación y la trasmisión, de lo que es la ética a nivel de la exposición pública de la intimidad de un paciente. Pero en relación al trabajo interdisciplinario con niños creo que estamos en un terreno difícil porque a veces nos encontramos con situaciones límite como pueden ser situaciones de maltrato, de abuso, situaciones en que hay que intervenir con otros profesionales. 

 

Alba Busto: Lo que hoy se pudo discutir es sumamente auspicioso para plantearnos la posibilidad de ver con todos los miembros de nuestra asociación estos temas de la confidencialidad y los medios informáticos y modificar la letra del código de ética. Me parece importante las inquietudes que han surgido en la actividad de hoy, las preguntas, el deseo de discutir estos temas y de informarnos.

 

Nahir Bonifacino:  Entiendo que hoy se han tocado temas muy importantes, que me parece importante discriminar. Por ejemplo, se habló de CI, un tema que daría muchísimo para discutir.  El CI que se plantea en el Anexo de nuestro Código de Ética del 2013, al que Alba hizo referencia y en el que yo participé, es en relación a la investigación. Nosotros no hacemos investigación cuando trabajamos con pacientes ni es investigación cuando presentamos un material clínico. Este anexo, que refiere a la Ética de la Investigación, no plantea el CI como requisito para presentar un material clínico. El CI en la clínica es algo sumamente controversial y sería muy bueno que pudiéramos darnos esa discusión como institución.  Un tema distinto es el de la investigación, donde sí nos ajustamos a los parámetros médicos y de otras disciplinas cuando hacen investigación científica. En este sentido, la investigación lleva una metodología y un procedimiento, y entre todo eso incluye al CI como parámetro ético. 

Otra situación, y ahora sí vuelvo al tema de la confidencialidad en el mundo virtual, que nos convocaba hoy, es plantearnos cómo impacta esta situación en aspectos de la técnica: por ejemplo, ¿trabajamos igual en forma virtual, o nos reservamos algunas cosas para decir cuando el paciente vuelva al consultorio?  Me parece que son aspectos a pensar, o por lo menos para pensarnos, para pensarnos a nosotros mismos cuando trabajamos en estas condiciones. Y lo otro es el tema ético, la confidencialidad y el tema ético y todo lo que implica. Por otra parte, yo quiero decir que, si bien la ética es, por supuesto, sumamente importante en todo siempre que trabajamos, y dentro de la institución incluso también son importantes los parámetros éticos que podemos sostener cuando dialogamos de pacientes o de material clínico, yo tendría presente que, cuando trabajamos en forma virtual, estamos ofreciendo al paciente un medio que es distinto al del consultorio. En el consultorio entramos y cerramos la puerta, y más allá que podamos pensar, llevando al extremo las situaciones, que hoy por hoy el celular que tiene el paciente en el bolsillo o el que tenemos en un cajón puede grabar lo que se dice en esa habitación; nosotros tenemos toda la intención y ponemos todas las condiciones posibles para generar un espacio privado. Creo, que ese marco de seguridad o de pretendida seguridad, no es el mismo que podemos dar cuando trabajamos en forma virtual. Entonces, este trabajo en forma virtual lleva a otros temas. Y, para terminar, no quisiera dejar de mencionar que, el pedido de informe, el pedido de informe por parte de terceros, el trabajo con niños y adolescentes, todo eso está planteado en el informe del comité, que podría ser un insumo interesante para seguir la discusión.

 

Federico Rivero: Lo último es un comentario un poco menos fatalista. A nivel de seguridad informática, es cierto que nunca podemos estar seguros y que es una lucha contra los atacantes.  Hay niveles en cuanto a los cumplimientos de seguridad. Lo fundamental para todos, es que salgan de la zona de catástrofe de seguridad informática.  Por ejemplo, la época en que Zoom no tenía encriptamiento era una zona de catástrofe, las comunicaciones iban en lo que se llama texto plano y cualquiera podía interceptar y ver los videos y escuchar las conferencias. Eso era catastrófico. Hoy en día, las comunicaciones están encriptadas.  Es verdad que eso no da seguridad perfecta, pero es muchísimo mejor. Del mismo modo es lo que hablaba hoy de las contraseñas. Una vez que uno llegó a un cierto nivel de responsabilidad, se puede seguir mejorando. Por ejemplo, hay herramientas que se pueden utilizar para mejorar la fortaleza de las contraseñas, pero eso es ya estar mejorando sobre un porcentaje de seguridad menor. Lo fundamental es que la persona que esté utilizando una contraseña “Freud123” deje de usarla inmediatamente.