Le Comité de la confidentialité de l'IPA soutient les initiatives dans lesquelles la confidentialité est un sujet de discussion et de réflexion entre les membres de l'IPA dans le monde entier. Un colloque interdisciplinaire organisé par la Société uruguayenne (APU) en août de cette année en est un bon exemple. Le sujet, Psychanalyse et confidentialité dans un monde virtuel, est un sujet qui requiert notre attention en raison de l'augmentation massive du travail à distance provoquée par la pandémie COVID-19. Des événements récents en Finlande, où une base de données contenant les données personnelles de 40,000 patients en psychothérapie a été piratée et utilisée pour tenter d'extorquer de l'argent à certains d'entre eux, ont souligné l'importance croissante de la cybersécurité dans la fourniture de soins de santé mentale partout. 

Le colloque uruguayen a réuni des psychanalystes, un médecin spécialiste de l'éthique médicale et un ingénieur en informatique, pour une discussion vaste et éclairante. Une transcription des débats est reproduite ci-dessous en anglais (et espagnol). Certaines questions difficiles mais incontournables ont été abordées au cours de ces discussions, auxquelles il n'y a pas de réponses simples, mais seulement des conclusions partielles et provisoires qui devront être revues à plusieurs reprises à la lumière de l'expérience. La transcription sera une lecture précieuse pour les collègues qui se trouvent confrontés aux mêmes problèmes ou à des problèmes similaires. 

Dans le cadre du colloque, le court document consultatif du Comité Confidentialité et télétravail pendant la pandémie de COVID-19 a reçu un examen détaillé et des commentaires. Publié sur le site Web de l'IPA pendant la première vague de la pandémie, ce document a été rédigé en réponse à une situation urgente et largement inconnue. Il contient déjà certains points qui devront être révisés et nous sommes en train d'obtenir des conseils d'experts à ce sujet. Le colloque de l'APU nous fournit un autre retour d'information très utile qui sera également pris en compte. Nous serions intéressés de recevoir d'autres commentaires des membres de l'IPA pour nous aider dans ce processus. 

John Churcher, président 
Nahir Bonifacino, député pour l'Amérique latine 
Allannah Furlong, membre pour l'Amérique du Nord 

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Psychanalyse et confidentialité dans le monde virtuel

 
Le 14 août 2020, dans le cadre de sa programmation scientifique régulière, le Comité scientifique de l'Association psychanalytique d'Uruguay (APU) a tenu un colloque interdisciplinaire sur le thème de la psychanalyse et de la confidentialité dans le monde virtuel. 

Le Comité de l'IPA sur la confidentialité a préparé une transcription de l'original espagnol ainsi qu'une traduction interne en anglais des actes de ce colloque que nous avons trouvé très stimulants. Nous encourageons d'autres sociétés à étudier ce sujet difficile. 

Présentation de Susana Balparda, coordinatrice du comité scientifique de l'APU:                      
Il a été un besoin permanent et une préoccupation de nos associations psychanalytiques à la fois de pouvoir partager du matériel clinique et d'empêcher une éventuelle identification du patient. En pleine pandémie, des outils virtuels nous ont permis de poursuivre les traitements des patients. Si les traitements ont déjà été effectués de cette manière, ce qui est nouveau, c'est le recours forcé et massif à ceux-ci qui tend à écarter ou à minimiser les éventuelles violations de la confidentialité. Il y avait une acceptation plutôt non critique de ces solutions assistées par ordinateur. Cette nouvelle façon d'être avec nos patients révèle une réalité déjà là, dénoncée depuis des années, mais désormais très visible: la soi-disant «cyber-surveillance» à travers tout programme ou plateforme utilisant Internet.

Une phrase du livre de Snowden "Surveillance permanente", que nous avons envoyé comme recommandation de lecture, se lit comme suit: "Pour les jeunes, la connexion est de plus en plus synonyme d'Internet. Quand j'ai découvert Internet pour la première fois, c'était quelque chose de très différent; c'était une communauté sans barrières ni frontières, une voix et des millions de voix, une frontière commune qui avait colonisé, mais non exploitée, diverses tribus qui vivaient à l'amiable les unes avec les autres, la plus grande nation du monde. L'Internet d'aujourd'hui est méconnaissable. Il est pressé de transformer le commerce en commerce électronique. Les entreprises ont réalisé que la connexion humaine qu'Internet rendait possible pouvait être monétisée, et tout ce qu'elles avaient à faire était de trouver comment entrer au milieu de ces échanges sociaux et les transformer en profits. début du capitalisme de surveillance et fin d'Internet tel que je le connaissais. " En ce sens, ajoute Pablo Squiavi: "Le gros métier des réseaux est d'utiliser les données et de les vendre pour générer des argumentaires publicitaires. Les données sont le nouveau pétrole."  

C'est un sujet qui a un registre individuel où chaque personne décide quoi partager, mais il y a aussi un registre qui nous concerne en tant que collectif psychanalytique et auquel nous devons réfléchir. La confidentialité est au cœur de notre travail avec l'inconscient, avec une association libre, mais en même temps nous savons que nous ne pourrons peut-être pas la préserver sous une forme absolue. Nous vivons avec un problème très grave qui nous engage sur le plan éthique et pour lequel nous n'avons pas de solution unanime. Nous avons essayé de nombreuses façons de minimiser le risque d'identification des patients dans le passé (déguisement de matériel, consentement éclairé oral ou signé, utilisation du cryptage, telle ou telle plate-forme) mais maintenant nous devons également faire face à la surveillance cybernétique. En même temps, il est également vrai que notre travail serait désormais très difficile à accomplir sans les avantages des méthodes virtuelles, et ce paradoxe met la question en tension, nous obligeant à rechercher des moyens qui minimisent les risques. 

Nous voulons mettre la question sur la table, échanger avec vous et essayer d'atteindre certains critères. Par exemple, devons-nous dire au patient que nous ne pouvons pas garantir le secret par rapport aux plateformes virtuelles que nous utilisons? Ce risque doit-il être inclus dans le code d'éthique, puisque ces phénomènes relativement récents n'y sont pas envisagés? Le comité scientifique comprend qu'il est nécessaire de discuter de ces questions. Dans cet esprit, nous avons invité quatre spécialistes différents à donner leur avis: 

Dr Oscar Cluzet, médecin, membre de l'Académie nationale de médecine, président latino-américain de la Society of Person-Based Medicine, membre de la section du développement professionnel médical continu de l'École supérieure de l'Universidad de la República, rédacteur du Code de déontologie de la Collège médical d'Uruguay; en d'autres termes, le Dr Cluzet est une grande référence en matière d'éthique.

Federico Rivero Franco est ingénieur en informatique, professeur à la faculté d'ingénierie de l'Universidad de la República. Nous lui avons demandé son avis sur les recommandations de mai 2020 concernant la confidentialité de la pratique à distance proposées par le comité de confidentialité de l'IPA. 

Nahir Bonifacino, psychanalyste, membre de l'APU et représentant latino-américain au comité de confidentialité de l'IPA. Elle est également analyste d'enfants et d'adolescents.

Alba Busto, psychanalyste et président du comité d'éthique de l'APU.

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Oscar Cluzet: Confidentialité en psychanalyse: une vision de l'éthique médicale. 

Dans l'esprit d'encourager une discussion stimulante, ma présentation sera en deux parties: d'abord je parlerai très brièvement de la confidentialité en éthique médicale en général, puis je me concentrerai sur le problème que vous m'avez appris concernant la confidentialité en psychanalyse. Je poserai une série de questions pour mettre en évidence les paradoxes ou les incohérences que cette obligation éthique crée pour vous. 

J'aborderai l'importance du problème, le droit du patient et le devoir du médecin, l'influence de la confidentialité sur la relation clinique et sa présence dans le code / loi d'éthique médicale.

Quant à l'importance du problème, il faut être clair que la confidentialité en santé couvre tous les membres de l'équipe soignante et tous les membres de l'établissement que nous envisageons. C'est un droit du patient des temps anciens, déjà exprimé dans le serment d'Hippocrate d'une manière qui n'a pas été améliorée depuis: «Et tout ce que je verrai ou entendrai dans le cours de ma profession, ainsi qu'en dehors de ma profession dans mon les relations sexuelles avec les hommes, si c'est ce qui ne doit pas être publié à l'étranger, je ne divulguerai jamais, tenant de telles choses pour de saints secrets.

En ce qui concerne la confidentialité et la relation clinique, il existe un lien réciproque car la confidentialité est le droit du patient et le secret médical est le devoir miroir du professionnel de la garantir. Une vieille phrase espagnole comprenait la relation clinique comme la rencontre entre une confiance et une conscience. Si le patient perçoit que la confidentialité a été violée, cela conduit à une perte de confiance dans la relation clinique, souvent de manière irréversible. La confidentialité est le talon d'Achille de la relation clinique car elle est la moins respectée au sens large par les professionnels de santé. Il a été difficile de faire comprendre aux gens que le devoir de confidentialité englobe tous ceux qui travaillent dans un établissement de santé.

Lorsqu'un droit est violé, la violence est engendrée, qu'elle soit réelle ou potentielle. Dans ce cas, le non-respect de la confidentialité est une violence perpétrée par des personnels de santé sur des personnes malades dont ces personnels sont censés préserver les droits. C'est une contradiction parmi les nombreuses retenues sur ce sujet: à l'heure où les gens réclament un plus grand respect de leur vie privée, nous avons fini par construire un château transparent en ce qui concerne nos communications en dehors du cabinet de consultation. Tout savoir sur le patient devient une condition pour obtenir les meilleurs résultats. Autrement dit, la diffusion d'informations sur les antécédents médicaux parmi le personnel de santé est essentielle pour des soins de haute qualité de la part de toute l'équipe. De même, en psychanalyse, le partage d'informations avec des collègues contribue évidemment à une analyse plus approfondie. Cependant, ce besoin de partage ne doit pas déclencher une violation du secret professionnel. La violation d'un tel droit de l'homme fondamental affecte profondément la dignité des patients et augmente leur vulnérabilité à un moment où ils sont déjà très vulnérables.  

Je ferai brièvement référence au Code d'éthique médicale de notre pays qui a été approuvé comme loi par le Parlement. Il dit: «Le médecin respecte le droit du patient de garder secrètes toutes les données qui lui appartiennent et accepte d'être le gardien fidèle, avec l'équipe de santé, de toutes les confidences qui lui sont données, qu'il ne pourra pas révéler sans l'autorisation expresse du patient. " En d'autres termes, le seul qui puisse nous libérer de notre obligation, de notre devoir éthique, est le patient; ce ne sont pas les autorités, ce n'est pas la police, ce n'est pas le juge. 

Parmi les devoirs du médecin énumérés dans cet article du Code d'éthique médicale figurent «Préserver la confidentialité des données divulguées par le patient et contenues dans les dossiers médicaux, sauf autorisation expresse du patient» et «Promouvoir le respect de la confidentialité par tous les agents de santé (. ..) De même, (le médecin) participera à l'éducation à cet égard. " L'article déclare également que «les archives informatisées doivent être adéquatement protégées». Pourtant, en fait, cette dernière clause est un simple vœu pieux de nos jours parce que la réalité montre sa violation permanente chaque fois que des ordinateurs sont utilisés.

Dans un autre article, le Code d'éthique médicale parle de l'équilibre entre le respect de la confidentialité et les occasions où il y a une juste cause de divulgation, comme: a) un danger imminent pour la vie du patient (risque de suicide), b) un refus systématique de la part du patient d'avertir un tiers d'un risque grave pour la santé de ce dernier (contagion de maladies transmissibles, par exemple), c) une menace concrète pour la vie de tiers (les psychanalystes en sauront très bien le cas de Tatiana Tarasoff), et d) en défense juridique, lorsque nous sommes traduits en justice, pour nous défendre contre une plainte d'un patient. 

Ces règles s'appliquent également aux activités des médecins sur les réseaux sociaux et il est important qu'aucune information patient identifiable ne soit publiée sur ces plateformes. Comme mentionné précédemment, le code d'éthique uruguayen est en même temps une loi de la nation, de sorte que les manquements à l'éthique sont également des transgressions juridiques. En Amérique latine, ce contexte juridique n'est partagé qu'avec la Colombie. 

Maintenant qu'en est-il du problème de la confidentialité en psychanalyse? À ce sujet, je parlerai d'incohérences ou de paradoxes, que nous avons amenés au point d'aporie. Les Grecs réservaient ce terme à un paradoxe qui n'avait pas de solution en soi. Je vais l'exprimer à travers quelques questions volontairement provocantes, auxquelles j'avoue ne pas avoir de réponse. J'omettrai des aspects liés à la recherche scientifique en psychanalyse, que j'ai cependant abordés à d'autres occasions de notre collaboration. 

Support essentiel du processus psychanalytique, la confidentialité implique une sécurité réciproque pour la dyade sans aucune divulgation à des tiers. Comme le propose le rapport du comité de confidentialité de l'IPA (2018): il ne peut y avoir de travail psychique impliquant l'inconscient sans confiance dans la discrétion du psychanalyste. Mais si chaque psychanalyste - pour sa formation continue et pour assurer la meilleure qualité de soins à son patient - a besoin de discuter de ses cas en supervision ou en consultation, ce même acte de partage viole la confidentialité même s'il est anonymisé. Cela signifie que la seule chose que le psychanalyste peut garantir à son patient aujourd'hui (et seulement dans une certaine mesure) est l'intimité au sein de l'entretien clinique lui-même. Nous commençons alors, avec quelques questions pour guider notre discussion:

La confidentialité doit-elle être violée pour améliorer la qualité du processus analytique? La préoccupation fondamentale du psychanalyste dans le partage de son matériel clinique est d'apprendre et d'approfondir le processus analytique qu'il mène avec son patient. Ceci constitue donc le premier paradoxe. En effet, s'il est entendu que la consultation sera essentielle à l'issue finale d'un cas, alors le psychanalyste qui s'est engagé au début de la relation clinique à la confidentialité doit désormais justifier auprès du patient la violation de celle-ci pour la meilleure qualité de soins. Mais cette initiative peut certainement nuire à la confiance du patient dans la relation clinique de manière imprévisible et difficile à évaluer. Une telle perte de confiance diminuera désormais la qualité même des soins que l'analyste avait cherché à améliorer en consultant. C'est là une première contradiction qui reste non résolue. 

La violation de la confidentialité occasionnée par l'analyste doit-elle être cachée au patient pour éviter l'impact sur la relation clinique de cette divulgation? Si l'analyste décide d'omettre de divulguer que l'information a été partagée ailleurs et ne demande pas l'autorisation du patient, une nouvelle incohérence est mise en place. En effet, une seconde violation - désormais à l'autonomie du patient - s'ajoute à l'existant. Et si cela se produisait et qu'une grave intrusion informatique sur le matériel clinique se produisait, les conséquences civiles et pénales pour les professionnels et les institutions impliqués seraient graves. Le paternalisme, même justifié par l'intérêt du patient, manque de légitimité à la fois éthique et juridique. 

Peut-on concevoir un consentement éclairé qui reconnaît ces contradictions? La dépendance du patient vis-à-vis du psychanalyste, et l'incidence des phénomènes de résistance et de transfert, rendent à priori contestable l'origine et la légitimité d'une décision autonome, même celle exprimée en consentement éclairé. Si nous rédigions un document de consentement éclairé, nous devrons inclure toutes ces informations pertinentes dans leur intégralité, et ensuite, nous exposerions toutes les incohérences auxquelles j'ai fait référence.

De plus, admettre au patient l'impossibilité de garantir une sécurité minimale concernant le stockage des données avec des ordinateurs signifie donc que l'impact négatif sur le processus thérapeutique serait inévitable et également profond. Ainsi, en recherchant un maximum de transparence et d'exhaustivité des informations fournies et avec la plus grande honnêteté de la part du psychanalyste, on peut à nouveau avoir un mauvais impact sur l'analyse, sans même pouvoir éviter une détérioration marquée de la relation clinique elle-même.

Développer un accord de compromis avec le patient sur un engagement de confidentialité mais sans garantir le résultat? Cet accord viserait à protéger légalement le psychanalyste, mais au prix d'une judiciarisation dans un premier temps de la relation clinique elle-même. Le patient vivrait cet accord comme une attitude défensive extrême de la part du psychanalyste, empêchant alors la génération essentielle de confiance, fondement ultime de la relation clinique. Ce constat reprend une fois de plus le résultat récurrent que nous avons vu jusqu'à présent: tout accord formel qui tente une totale transparence informationnelle, en sapant la confiance du patient, nuira à la relation clinique et donc à la qualité du processus analytique.

Promouvoir une discussion sociale sur ce sujet, avec la participation des patients? Ce serait une réponse mûre et nécessaire qui ne générerait pas les contradictions des autres propositions que j'ai exposées jusqu'à présent. De la même manière, on pourrait dire que toute modification que vous, en tant qu'analystes, souhaiteriez apporter à votre code d'éthique doit également faire l'objet d'une analyse publique. Cela est conforme au postulat d'Otto Appel, qui est un philosophe néo-kantien de l'école de Francfort, qui a déclaré que les organes de décision, tels que ceux qui font des recommandations éthiques, devraient inclure une représentation participative complète des groupes directement concernés. par la solution du problème. La participation des personnes impactées par les décisions ne produit pas de résultats immédiats mais conduit plutôt à des accords sociaux bénéficiant d'un large soutien de la communauté. 

L'exercice de l'autonomie des patients est-il compatible avec les meilleures pratiques psychanalytiques? C'est-à-dire: le développement de la personnalité de chaque patient doit-il aboutir à une pleine autonomie, même dans sa relation avec son psychanalyste? Je ne sais pas comment répondre à cette question, même si j'imagine que les psychanalystes ont une intuition plus profonde de la complexité et de la richesse que cela implique. Quiconque ne peut pas atteindre cet objectif de développement personnel serait limité, en termes kantiens, à un stade de développement hétéronome, avec une capacité limitée à formuler des jugements moraux dépendants de ses propres opinions plutôt que de la vision de tiers. Il convient de se demander s'il est valable au niveau épistémologique d'admettre que la pratique de la relation clinique psychanalytique favorise un développement autonome de la personne.

L'une de ces propositions éviterait-elle de se retrouver dans une impasse juridique? Plusieurs scénarios et questions problématiques viennent à l'esprit: 1) La loi protégeant les données personnelles est-elle applicable lorsque l'ordinateur du psychanalyste a été piraté? J'ai vu cette loi appliquée avec succès lorsque des entités, des individus ou des institutions identifiables peuvent accéder à des éléments sensibles, mais pas lorsqu'un pirate informatique les a volés. 2) Devant un tribunal chargé de juger si une violation de la confidentialité a eu lieu, est-il pertinent que le garant (l'analyste individuel ou l'institution psychanalytique) démontre qu'il n'a pas participé au dommage survenu, par exemple si quelqu'un avait piraté dans le dossier patient d'un psychanalyste? Ou la constatation du dommage est-elle déjà suffisante pour rendre le garant responsable? Cela pourrait-il signifier que le professionnel intérimaire n'est pas exonéré de sa responsabilité si ses actions ont indirectement permis des dommages?

Enfin, il faut souligner que chaque personne affirme sa dignité en participant aux décisions qui la concernent. De cette manière, chaque personne devient "propriétaire de son propre destin". La bioéthique d'aujourd'hui, cohérente avec la médecine centrée sur la personne, a pour objectif principal de développer pleinement l'exercice de l'autonomie des patients, et cette autonomie s'exprime par la participation aux décisions concernant sa propre vie. Est-ce que cela est possible ou même souhaitable dans le domaine de la psychanalyse?

En ce moment crucial, nous espérons qu’une réflexion collective sur ces questions permettra de résoudre les différentes contradictions que j’ai signalées. De cette façon, nous pouvons continuer à améliorer la qualité des soins que nous offrons, tout en maintenant le plus grand engagement possible pour la croissance vitale des personnes qui ont besoin de notre aide professionnelle et humaine.

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Federico Rivero : Discussion sur le document du Comité de confidentialité de l'IPA: «Confidentialité et travail à distance pendant la pandémie COVID-19»

Le document IPA a été préparé pour offrir de brefs conseils aux membres de l'IPA qui peuvent être préoccupés par la confidentialité lorsqu'ils travaillent à distance. Ça lit:
«En raison de la pandémie COVID-19, de nombreux psychanalystes ont dû s'adapter rapidement pour utiliser la technologie à distance sans préparation ni avertissement, afin de rester en contact avec leurs patients et de continuer à offrir des soins de santé mentale. Les analystes et les patients utilisent une variété d'appareils physiques (téléphones, tablettes, ordinateurs, routeurs, etc.) et de services logiciels (Skype, FaceTime, WhatsApp, Zoom, etc.), souvent sans accès au support technique. Dans le stress, l'incertitude et l'étrangeté de cette situation, les membres de l'IPA doivent recourir à leur résilience interne ainsi qu'au soutien de leurs collègues.
La confidentialité est au cœur de la psychanalyse. Malheureusement, aucune technologie n'est totalement sécurisée. Le risque de violation de la confidentialité peut souvent être faible, mais presque toutes les communications Internet peuvent être interceptées, le matériel peut être volé ou modifié et les conséquences peuvent être graves. Le respect des exigences réglementaires telles que HIPAA (aux États-Unis) ou GDPR (en Europe) peut aider, mais cela ne rend pas la technologie totalement sécurisée. "

C'est dans ce dernier paragraphe que je veux faire mon premier commentaire. Vous pouvez trouver ce paragraphe un peu fataliste parce qu'il dit que nous ne pouvons pas garantir la confidentialité, que tout peut être intercepté sur Internet, que des choses peuvent être volées; et techniquement c'est vrai. Il offre une meilleure sécurité en reconnaissant que nous ne pourrons jamais avoir une sécurité absolue.

Le but de la sécurité informatique est d'empêcher d'autres personnes, connues des informaticiens comme des «attaquants», de recueillir des informations qu'elles ne devraient pas avoir. Il est important de savoir que ces «attaquants» sont des gens intelligents, excellents pour décoder des modèles. Donc, si vous atteignez un certain niveau de sécurité, vous devez savoir que de l'autre côté, il y a des gens qui travaillent sur des stratégies pour obtenir les informations qu'ils ne devraient pas. C'est une lutte que l'on ne peut jamais être entièrement sûr de gagner. Il est donc bon d'adopter une position quelque peu fataliste, de penser que l'on ne peut pas être sûr à 100%, mais que l'on peut essayer de faire tout son possible pour améliorer la sécurité.
Dans l'ensemble, le document IPA fait de nombreuses bonnes recommandations qui sont également techniquement correctes. Cependant, un expert en informatique comme moi peut vous aider à mieux les comprendre avec quelques explications supplémentaires.  

Par exemple, le document déclare: «Des mesures simples peuvent être prises pour réduire le risque. Il s'agit notamment: d'utiliser des mots de passe forts et de les changer fréquemment. Nous avons probablement tous déjà entendu ce conseil et je peux peut-être expliquer pourquoi il est si important. Tout système qui se connecte à Internet peut exiger un nom d'utilisateur et un mot de passe pour y accéder. Dans les quelques minutes que le système est connecté à Internet, il y a déjà des programmes qui tentent de s'introduire en utilisant des noms d'utilisateur et des mots de passe aléatoires. Par conséquent, plus mon mot de passe est complexe, plus il sera difficile pour ces programmes de déchiffrer mon mot de passe par hasard et d'accéder à mes informations. 
Pour illustration, imaginez que j'ai un mot de passe à six caractères: un programme qui essaie toutes les combinaisons de caractères les unes après les autres prendra une dizaine de minutes pour tester toutes les possibilités. Si j'ai un mot de passe à huit caractères, un tel programme aurait besoin d'environ trois ans pour tester toutes les combinaisons potentielles; et si j'élève le nombre de caractères à dix, il faudra cinq mille ans avant que toutes les combinaisons possibles puissent être essayées. Ainsi, chaque caractère supplémentaire rend un mot de passe beaucoup plus fort, ce qui fait une grande différence en matière de cybersécurité.  

Maintenant qu'en est-il du conseil de «changer fréquemment de mot de passe»? Imaginez que vous ayez un mot de passe écrit sur un morceau de papier et que vous le perdiez, puis qu'il soit retrouvé des mois plus tard par quelqu'un d'autre. Si vous avez changé le mot de passe entre-temps, il n'y a plus de risque. Le mot de passe perdu n'est plus une vulnérabilité. La sécurité informatique est totalement préjudiciable à l'aspect pratique. Bien que l'utilisation de mots de passe complexes soit plus sécurisée, l'inconvénient est leur inconvénient. 

La deuxième recommandation du document IPA se lit comme suit: "Utilisez un pare-feu, installez un programme antivirus et tenez-le à jour." Un «pare-feu» est un programme qui limite les communications entre un ordinateur et un autre. De nos jours, tous les ordinateurs personnels sont équipés de leur propre pare-feu intégré, ils sont donc déjà raisonnablement préparés. Il est essentiel que les organisations disposent de pare-feu adéquats, et l'APU est probablement déjà bien protégé à cet égard.

Le conseil "d'utiliser un programme antivirus et de le maintenir à jour" est également une bonne pratique. Les logiciels antivirus sont des logiciels qui inspectent en permanence les fichiers de votre ordinateur, les surveillant souvent pour détecter tout code malveillant qui pourrait tenter de voler des données sur votre ordinateur ou de se connecter à un serveur non autorisé. Veuillez essayer d'installer un logiciel antivirus et le maintenir à jour.

Le troisième point mentionné dans le document est: "Activez l'une des fonctions de sécurité optionnelles du service de communication que vous utilisez". Maintenant, cela peut sembler un peu vague, car le rapport n'indique pas les fonctionnalités optionnelles auxquelles il est fait référence, ni les services de communication, ni comment ils doivent être activés, mais au moins cela indique qu'il vous dit qu'il y a ce que vous pouvez faire avec les outils disponibles dans les programmes que vous utilisez. 

Le document soulève également la nécessité d '«être mieux informé», ce qui est un conseil judicieux car, plus vous êtes informé sur la sécurité, mieux vous serez préparé à utiliser la technologie de manière plus sûre. Le fait que ce colloque ait été organisé signifie qu'il y a une bonne motivation dans cette organisation pour être mieux informée. 

Enfin, je souhaite étoffer la recommandation du rapport de "chiffrement solide de bout en bout de toutes les données". Le cryptage est une technique qui empêche un tiers de lire ce que nous transmettons sur Internet, par exemple lorsque nous passons un appel vidéo. Au début du document, il est indiqué que les communications Internet peuvent être interceptées. C'est vrai: tout ce que nous envoyons sur Internet suit un chemin vers sa destination et n'importe où le long de ce chemin, il peut être intercepté à moins qu'il ne soit crypté, auquel cas il peut être intercepté mais il ne sera pas déchiffrable par un lecteur non autorisé. Ce qui est essentiel. De nos jours, pratiquement toutes les communications Internet sont cryptées. Des programmes comme Zoom, qui sont utilisés pour effectuer des communications d'appels vidéo, sont généralement cryptés et lorsqu'ils ne le sont pas, il y a un scandale. Au début de la pandémie de Covid-19, il y a eu une agitation lorsque des gens en masse ont commencé à utiliser Zoom sans apprécier qu'il n'était pas correctement crypté. Après ce scandale, un correctif de sécurité a été rapidement mis en place. Désormais, si des tiers interceptent nos réunions Zoom, ils ne pourront pas décrypter nos conversations.

Sur ce point, je voudrais faire une brève référence au passage de Snowden que Susana a cité plus tôt lorsqu'elle parlait de surveillance. Il est vrai que la surveillance Internet est un problème important et préoccupant. Cependant, je peux dire que la surveillance illégale ne surveille pas absolument toutes les communications; il cible des points plus subtils. L'une des choses sur lesquelles nous pouvons nous reposer sur Internet est que les communications cryptées ne peuvent pas être lues, ou du moins ne peuvent pas être lues dans un délai raisonnable. La situation est similaire à ce que j'ai dit à propos des mots de passe, c'est-à-dire que pour déchiffrer un message chiffré, il faudrait plusieurs années. En ce sens, je peux donner un peu de tranquillité d'esprit que le cryptage est sécurisé. 

Lorsque le document IPA mentionne que «les logiciels open source sont préférables», cette observation est également exacte. Quant à la «sécurité effective des terminaux», c'est un terme utilisé pour désigner la sécurité de notre propre ordinateur. À la fin du document, il y a une référence à la «conformité réglementaire». Sur cette question particulière, ce que je peux dire, c'est qu'il est bon de suivre la conformité parce que les normes donnent un certain niveau de sécurité. Cependant, le rapport suggère que peu importe à quel point on se conforme, ce n'est pas sûr à cent pour cent. Dans la mesure où c'est l'objet du document, il est bon de faire valoir ce point, mais il est néanmoins toujours souhaitable de se conformer aux directives de la politique de sécurité. 

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Nahir Bonifacino: vie privée et psychanalyse en ligne  

Je voudrais faire des observations sur l’objet des travaux du comité, c’est-à-dire la question de la confidentialité dans l’API et pourquoi elle est devenue une question centrale.

Mon premier point est que ce sujet nous concerne en ce qui concerne la technique psychanalytique et l'éthique. La confidentialité est un pilier de la psychanalyse permettant au patient de s'associer librement, ce qui est absolument essentiel pour le déroulement du processus analytique. De plus, pour notre discipline, la protection de la confidentialité est une question éthique.

Le comité de confidentialité de l'IPA est un comité interrégional, créé en 2017, après que le matériel clinique présenté lors d'un congrès latino-américain a trouvé son chemin vers le site Web de l'IPA, où le patient en question l'a accédé et l'a reconnu. Cela a précipité une action en justice contre l'IPA, dont le règlement allait au-delà de la compensation financière. Le règlement nous a également conduit à réexaminer la place que nous accordons collectivement à ce sujet et notre devoir de diligence envers nos patients. Puisque le partage de matériel clinique est une nécessité pour nous, quelles sont les limites et les conditions dans lesquelles nous pouvons ou ne pouvons pas divulguer? 

En ce sens, les psychanalystes vivent avec une contradiction très importante. Comme l'a noté Oscar Cluzet en citant le rapport du Comité, d'une part, nous devons préserver la confidentialité en tant que mandat éthique, mais en même temps, nous devons partager du matériel clinique pour la formation, pour les échanges avec les collègues et pour le développement de notre la discipline. Et cela nous met vraiment dans un gros conflit. 

Le Comité a été créé pour traiter cette question et faire des propositions et des recommandations aux analystes et aux sociétés en matière de confidentialité. Il a achevé son rapport l'année dernière, qui est maintenant disponible sur le site Web de l'IPA en espagnol et dans d'autres langues. Notre objectif en tant que comité était d'en faire un document de travail, ouvert aux commentaires et mises à jour.

Aujourd'hui, je vais me concentrer sur l'utilisation de la technologie par les psychanalystes dans leur travail. Lors de l'inauguration de nos travaux en 2017, nous étions préoccupés par l'envoi de matériel clinique par courrier et son apparition dans les publications électroniques. Dans ce dernier, on peut trouver des descriptions étonnamment détaillées du matériel clinique où apparaissent les dates des séances et d'autres détails qui sont probablement inutiles pour notre compréhension. Le Comité s'est peu à peu préoccupé de l'analyse à distance par n'importe quel moyen parce que nous avons appris qu'il est impossible de garantir la confidentialité lorsque cette technologie est utilisée. Ces questions créent des défis pour notre devoir habituel de confidentialité.

Avec la pandémie et le recours massif à l'utilisation des moyens électroniques comme seule ressource - et heureusement nous l'avions - pour travailler avec les patients, tout ce qui touche à ce sujet a été mis en relief, et nous expose beaucoup plus fortement aux contradictions inhérentes qui semblent insolubles. 

Le document du Comité de la confidentialité de l'IPA sur «Confidentialité et travail à distance pendant la pandémie de COVID-19», évoqué plus tôt par Federico Rivero, était une tentative de donner des conseils aux membres. Le Comité a essayé de rendre le sujet accessible tout en évitant les solutions simples. De nombreux psychanalystes trouvent le sujet de la technologie difficile; nous ne connaissons pas les complexités impliquées et nous avons tendance à éviter d'en apprendre davantage à ce sujet. Donc, oui, le but était d'indiquer qu'il y a des choses que nous devons faire et savoir, et que nous devons accepter qu'il n'y a pas de réponses faciles. Une métaphore évocatrice a été utilisée comparant les recommandations qui peuvent réduire le risque de violation de la confidentialité au lavage des mains et à la distanciation sociale qui peuvent réduire le risque de COVID. Dans les deux cas, il n'y a aucune garantie.   

Enfin, je voudrais partager en quelques mots et à titre d'exemple, une situation avec un patient, un garçon de 11 ans. Cet enfant était déjà en traitement lorsque la pandémie a commencé. Alors que nous nous disions au revoir après notre première session Zoom, il nous a confié qu'il pensait que c'était correct de travailler comme ça puisque nous ne pouvions plus nous rencontrer dans mon bureau, mais il a proposé de ne pas le refaire sur Zoom. Il a suggéré que nous passions aux appels vidéo avec le commentaire: "parce que, comme vous devriez le savoir" - et voici ce que je veux souligner: "comme vous devriez le savoir - Zoom n'est pas sûr pour la confidentialité." Je dois avouer que je me suis senti mis sur la sellette, d'autant plus après un intense processus d'apprentissage de trois ans au sein du Comité de la confidentialité. Et bien sûr, je sais déjà ce fait maintenant. Je voudrais donc me concentrer sur la question suivante: que faisons-nous de ces nouvelles connaissances, quand nous continuons comme si nous ne les possédions pas, comme si rien n’avait changé? Et oui, je pense qu'il est de mon devoir d'être informé de ce que je propose à mon patient, de connaître les risques et les vulnérabilités de ce que je propose. Maintenant, la question, et cela recoupe une partie du territoire couvert par Oscar, est dans quelle mesure ces nouvelles conditions de risque pour la confidentialité impactent-elles la confiance dans le lien entre mon patient et moi? Je ne peux pas savoir, nous ne pouvons pas savoir; c'est quelque chose qui reste dans l'air jusqu'à ce que nous puissions discerner plus tard quel effet cela peut avoir sur le traitement. Parfois, les enfants disent plus spontanément des choses que les patients adultes pourraient aussi penser mais ne pas dire.  

Le document IPA soulève la question de la transparence; devrions-nous discuter de ces nouvelles préoccupations avec les patients? Nul doute que chaque situation est unique; nous devons tous nous engager dans une réflexion à ce sujet. Mais il me semble qu'à tout le moins nous devrions tenir compte de l'impossibilité de garantir la confidentialité et que ce que nous proposons est un environnement ou un cadre différent de celui que nous proposons au bureau. 

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Alba Busto: La confidentialité est-elle menacée?

La communication que je vais faire est une synthèse des travaux publiés dans le bulletin, mettant l'accent sur les aspects qui ont à voir avec le contexte actuel de notre association uruguayenne. 

L'apparition de Covid-19 en Uruguay a été confirmée en mars de cette année. Un mois plus tard, une grande réunion publique organisée par le Comité couple et famille de l'IPA - à laquelle certains d'entre nous ont assisté - a été piratée. Nous étions intellectuellement conscients que ces choses pouvaient arriver, mais quelque chose comme "Je sais, mais quand même ..." nous protégeait. Ce sont des circonstances exceptionnelles qui nous ont obligés à recourir au web ou au téléphone portable pour poursuivre notre travail clinique et aussi pour continuer d'acquitter toutes les tâches qui incombent à notre association psychanalytique. Ces outils sont utilisés par toute notre communauté depuis mars. 

Dans notre institution, des discussions internes sur l'analyse virtuelle ont révélé une variété de positions basées sur différentes perspectives théoriques et techniques pour savoir si le travail à distance est une opportunité ou une limitation. Un premier inconvénient est que nous travaillons sur des plates-formes numériques dans lesquelles nous manquons d'alphabétisation et où parfois nos patients en savent plus que nous. Dans le même temps, la renonciation obligatoire aux séances en présentiel et le transfert vers les structures informatiques nous ont imposé des inconvénients inattendus: perte de revenus, fatigue, nécessité de tolérer l'insécurité et l'incertitude de ces nouveaux cadres, la perte de contacts en personne, etc. Un deuxième problème a été révélé par ce piratage informatique dont nous venons de parler où un groupe entier de participants psychanalytiques a été exposé à une expérience soudaine et choquante de vulnérabilité. Dans cette situation, la protection de la vie privée et la sécurité qui sont nécessaires pour assurer la confidentialité constituent un véritable défi. Le regard panoptique revient à la maison. Nous sommes obligés de reconnaître collectivement que la confidentialité peut être impossible malgré ce que nous essayons de faire aux niveaux individuel et institutionnel.

La confidentialité est la norme éthique centrale de notre profession. Le code d'éthique procédurale de l'APU a été publié en 1994, près de 40 ans après sa création. De toute évidence, il n'y est pas fait référence à l'impact des médias informatiques sur la confidentialité, mais je pense qu'il jette les bases de notre discussion actuelle sur les médias informatiques, qui problématise davantage le devoir de confidentialité. 

Les psychanalystes, les candidats et le personnel administratif de l'APU ont tous une obligation de confidentialité, indique notre Code d'éthique. Il est clairement établi que le patient détient le droit au secret, l'analyste en étant le dépositaire et le garant. Cette proclamation de confidentialité reconnaît certaines exceptions et est également soumise aux normes civiles juridiques et du travail dans notre pays, bien que notre code d'éthique, contrairement au code d'éthique médicale, ne soit pas approuvé par la loi.

Ailleurs, dans le Code d'éthique, il est indiqué que "lorsque la communication est nécessaire pour des raisons scientifiques ou didactiques, telles que la publication de matériel clinique, toutes les personnes liées à une telle entreprise doivent faire preuve de la même attention en matière de confidentialité. Ces communications doivent toujours respecter le patient. " Cette norme élevée consiste clairement à accorder la priorité au patient, tout en reconnaissant le besoin de communication du matériel clinique pour des raisons scientifiques, didactiques et de recherche. En fait, comme l'a mentionné Oscar Cluzet, il s'agit toujours d'une question complexe car le partage de matériel patient peut créer un conflit avec la protection de la confidentialité.

Ces normes éthiques ont également des implications pour la technique dans la mesure où la règle de promotion de la libre association du patient prend pour acquis la confiance que tout ce qui est dit en séance sera protégé par le secret professionnel. Des questions éthiques et des controverses s'ouvrent ici: qu'expliquons-nous ou non lors de notre rencontre avec les patients sur la sécurité et la fiabilité des médias informatiques avec lesquels nous travaillons? Sommes-nous d'accord pour faire comprendre aux patients que nous ne pouvons pas leur garantir la confidentialité si nous les rencontrons par Skype ou par Zoom ou appel vidéo? Quels devraient être les contours de la transparence? Peut-on affirmer que la confidentialité en psychanalyse, contrairement aux autres disciplines ou activités humaines, est une condition sine qua non de la formation et de la pratique? Est-il possible d'analyser sans confidentialité? Dans le contexte actuel, le processus psychanalytique serait-il entravé? Nous sommes responsables de ce que nous disons et à qui nous le disons. Sommes-nous toujours responsables lorsque nous ne savons pas dans quelle mesure ce que nous disons peut être potentiellement surveillé par d'autres? Ce sont des aspects à réfléchir et à discuter.  

Il est important dans tous les espaces institutionnels de maintenir la confidentialité: dans les groupes de travail, dans les comités d'admission et dans les activités scientifiques. Dans toutes ces tâches, nous avons la responsabilité de protéger la confidentialité. En dehors du cadre institutionnel, il est courant dans notre domaine de rechercher un encadrement ou de partager avec des collègues du matériel clinique lié au travail que nous effectuons seuls. Dans tous ces cas, la communication doit être traitée avec la même confidentialité. Concernant la divulgation de dossier, notre code d'éthique est clair: «c'est une obligation du psychanalyste d'informer son patient des conséquences d'une prétendue renonciation au droit à la vie privée» (article IV, paragraphe 2). Comment se conformer à cette norme éthique lors de la transmission du contenu de la situation clinique dont nous sommes les gardiens?

Par ailleurs, l'éthique de la recherche dans l'annexe 2013 du code d'éthique stipule également: "La recherche clinique tiendra compte des exigences de consentement éclairé ainsi que de la confidentialité propre à chaque cas et devrait être guidée par le principe de la protection des personnes." Le consentement éclairé n'est pas souvent discuté entre nous, étant parfois laissé à une décision personnelle. Elle a tendance à surgir dans le cadre de la présentation d'articles lors de congrès ou de recherches. Ce point est controversé et mérite d'être débattu. Elle devient plus complexe compte tenu de la rencontre singulière avec le patient traversé et soutenu par l'inconscient, par transfert et contre-transfert, et par l'abstinence. Actuellement, je pense que la demande de consentement du patient en analyse n'est pas transférable à partir d'expériences médicales sans une discussion approfondie entre nous.

Aborder avec les patients le niveau de confiance dans la confidentialité serait-il possible lorsque dépendre des médias informatiques signifierait accepter de vivre dans l'incertitude éthique? Cette incertitude persisterait-elle si le patient acceptait consciemment le risque? L'obligation éthique de protéger la confidentialité du patient signifie que lors de l'utilisation des supports informatiques, chaque psychanalyste devra tenir compte du cadre psychanalytique qu'il peut mettre en place avec chaque patient et prendre ensuite les précautions nécessaires pour protéger la vie privée du patient dans diverses communications. Cela a été évoqué dans les remarques de Federico Rivera.

Au cours de ces premiers mois, nous avons déjà observé des changements dans les propositions faites dans tous les domaines de l'institution. Un des formulaires qui est inclus dans les activités scientifiques proposées par Zoom - par exemple pour le premier congrès virtuel de la FEPAL -, les participants sont informés: "Pour préserver la confidentialité, seules les soumissions sans vignettes cliniques de quelque nature que ce soit seront acceptées".

Je considère qu'il est important pour nous de nous engager dans un débat complet sur les divergences possibles qui peuvent exister entre la théorie et la pratique de la confidentialité lorsque notre travail psychanalytique se déroule dans le monde virtuel. Les failles de nos idéaux en matière de confidentialité pourraient être de bons déclencheurs pour réfléchir ensemble à la façon dont la réalité numérique est remplie de questions éthiques. Nous ne voulons pas conclure sans remarquer que l'éthique en psychanalyse est portée par le désir de l'analyste. Il ne peut pas être pleinement saisi par des réglementations ou des codes éthiques, mais, comme les théories qui ne rendent pas pleinement compte de chaque fait clinique, l'échange entre nous offre la possibilité d'élargir notre cadre éthique actuel au sens collectif et institutionnel, qui sont tous deux nécessaire et indispensable. Par conséquent, nous proposons d'ajouter aux articles du Code d'éthique concernant la confidentialité dans les télécommunications. 

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a lieu

Susana Balparda : Excellentes présentations. Comme l'a suggéré Oscar Cluzet, la question de l'autonomie du patient par rapport au paternalisme hippocratique a pris une grande importance en éthique médicale. Pouvons-nous y penser en relation avec notre pratique psychanalytique? Nous promettons une confidentialité absolue sachant que nous ne pourrons pas la remplir dans son intégralité; ce sont des situations qui posent des contradictions, des paradoxes, voire des apories. Nous disons aussi "je sais, mais quand même" comme Nahir et Alba l'ont noté. Tout cela implique des changements très profonds, auxquels il faut continuer à réfléchir. En écoutant mes collègues aujourd'hui, je me demande si la réflexion sur la situation actuelle de l'utilisation des outils virtuels de la pandémie pourrait avoir un effet rétroactif, a posteriori ou une démission par rapport à ce que nous faisions en matière de confidentialité, en général, avant l'utilisation massive des méthodes virtuelles. Cela me paraît important, à savoir que la situation actuelle nous aide à revoir ce que nous faisions auparavant sans le remettre en question.
Ouvrons maintenant la discussion à d'autres commentaires.

Javier Garcia : Ma génération était déjà plus âgée lorsque la révolution numérique est arrivée, nous avons donc été obligés de nous adapter. Au début, nous l'avons fait peut-être de manière plus ludique, en utilisant le traitement de texte pour rédiger des articles, puis pour envoyer des courriels, mais maintenant c'est devenu un centre important de notre travail et de nos relations professionnelles. Désormais, les enjeux sont modifiés et il me semble que nous devons adopter ce virage. Nous devons devenir responsables des systèmes informatiques de la même manière que lorsque nous aménagions nos cabinets de consultation afin que d'autres ne puissent pas nous écouter de l'extérieur de ses murs, ou avec le même soin de ne pas parler de la clinique de nos patients. matériel, ou avec le même souci d'empêcher la trahison de la vie privée.

Le thème éthique est bien plus qu'une question instrumentale. Contrairement à mes autres collègues, je crois que nous pouvons nous envoyer des vignettes cliniques sous forme cryptée si cela est fait de manière responsable. Je ne pense pas que cela pose un problème. Le point central reste la prise en charge éthique quel que soit le médium utilisé, c'est-à-dire dans la relation de l'analyste avec le matériel du patient, tant dans la pratique de la psychanalyse qu'en médecine. 

J'ai observé des patients de l'unité de soins intensifs dans un état très fragile, et à côté d'eux, par exemple, des infirmières vendant des marchandises de contrebande. Une fois, un collègue médical admis dans une unité de soins intensifs m'a dit qu'il n'avait jamais été aussi maltraité de sa vie, faisant allusion au traitement de lui par les infirmières. Ainsi, la personne qui se trouve dans un état d'extrême vulnérabilité est celle qui est la plus exposée aux traitements non humains. La même chose nous arrive dans la mesure où notre exposition aux récits de nos patients génère un désir d'en parler aux autres, une impulsion qu'il faut supprimer. C'est difficile pour nous car après tout, nous passons de nombreuses heures à écouter. Donc, il y a une autre caractéristique de la psychanalyse qui se produit dans la tentation de montrer beaucoup de matériel clinique. Il y a quelques années, Mirta Casas a déclaré que nous avons trop besoin d'afficher du matériel clinique. Nous en connaissons les implications car les cas cliniques rédigés par Freud ont été étudiés plus tard et des films avec leurs histoires de famille ont été publiés. Il est vrai que beaucoup de temps a passé, mais le partage de matériel clinique génère une curiosité d'investigation chez les autres qu'il convient de freiner et qui, de plus, n'ajoute pas grand-chose en matière de découverte scientifique. 

Laura Verísimo : J'ai été très heureux d'apprendre que l'événement d'aujourd'hui est considéré comme un point de départ. Oscar Cluzet nous laisse avec des questions auxquelles il dit ne pas pouvoir répondre, et ce sont les questions sur lesquelles nous devons travailler. Oscar semble suggérer qu'il existe une aporie dans la transmission et la formation des psychanalystes, qu'il est impossible d'enseigner la psychanalyse et en même temps de préserver la confidentialité. En médecine, en revanche, ces limites sont très claires. En psychanalyse, comme le soulignait Alba Busto, ces pratiques dépendent fortement de l'éthique de ceux qui sont responsables de la prise en charge et du respect du patient. J'ai trouvé les problèmes de consentement éclairé en psychanalyse soulignés par Oscar très intéressants. Je n'ai jamais été convaincu par l'argument de demander au patient l'autorisation d'utiliser son matériel en dehors de la séance: quelle autonomie, quelle liberté, les patients ont-ils pour dire oui ou non ou pour exprimer leurs sentiments, compte tenu de leur transfert et de leur régression dans le processus analytique? Il y a des analystes qui disent que ces difficultés peuvent être résolues avec le patient. Oscar a néanmoins soulevé un défi que nous ne pouvons ignorer. Je tiens à remercier Federico Rivero pour son résumé clair de la section technique du rapport IPA, car il est utile de réaliser que nous ne pouvons pas nous leurrer sur la sécurité absolue. La dernière réunion du Conseil d'administration de l'API en juin a débattu de cette question.

De plus, comme quelqu'un l'a mentionné, la FEPAL veut que nous nous abstenions de présenter du matériel clinique; il en sera de même pour le Congrès de l'IPA à Vancouver. Je pense qu'il est si difficile de modifier les habitudes de n'importe quel groupe humain. Il y a parmi nous ceux qui considèrent que toute présentation d'un psychanalyste doit être accompagnée d'une vignette clinique, et il y en a d'autres qui pensent très différemment, qui s'inquiètent d'un certain exhibitionnisme, qui craignent que le voyeurisme puisse être en jeu. Nous sommes habitués à la routine des présentations cliniques et des groupes de travail et à d'autres activités qui impliquent toutes le partage de matériel clinique. Comme il est difficile de penser autrement et de se remettre en question. Tout cela pourrait nous inviter à penser la formation et la transmission ainsi que l'éthique d'une manière nouvelle dans le respect de nos patients et de nos collègues. Je considère que nos méthodes traditionnelles devraient toujours être réexaminées.

Oscar Cluzet : Je vais essayer de répondre à une question sur les exceptions au devoir médical de confidentialité. Dans le code médical et en tant que loi, les exceptions citées le sont à titre d'exemple et ne sont pas considérées comme exhaustives. L'une de ces situations est celle d'un risque imminent pour la vie. Si un patient a dissimulé une situation mais met maintenant sa vie en danger, le médecin traitant qui prend conscience de la situation doit intervenir et insister clairement sur une collaboration qui mettra le patient hors de danger. Une autre exception est lorsqu'il y a un risque pour des tiers, comme dans l'exemple que j'ai utilisé d'une éventuelle contamination par le SIDA. Habituellement, dans ces cas, ce que nous voyons, c'est qu'un membre d'un mariage refuse d'avouer à l'autre qu'il est séropositif. Si l'autre partie n'est pas informée du risque d'infection dès que possible, la préservation de la confidentialité pourrait mettre cette autre partie en danger. Habituellement, ce que nous faisons, c'est laisser au patient le temps de parler de sa situation et de son infidélité au sein du couple, pour empêcher la maladie de se propager et sauver des vies. Un autre cas est celui où un patient nous poursuit, car il est fort probable que notre meilleure défense au procès sera de mettre en évidence des aspects qui ont fait partie de la relation clinique; par conséquent, pour une meilleure préparation de la défense juridique d'un médecin, l'engagement de confidentialité pourrait devoir être compromis. 

La deuxième question sur laquelle je veux revenir est celle du consentement éclairé comme expression paradigmatique de l'autonomie du patient. Sachant qu'en médecine, en particulier dans les situations graves, les interventions thérapeutiques ne sont pas inoffensives et peuvent comporter des risques importants, même la pathologie elle-même, il est admis que les patients doivent être pleinement informés des deux côtés de l'équation. Dans le cas contraire, le médecin peut insister uniquement sur les avantages, induisant ainsi des attentes excessives et le patient peut donner une approbation qui est partiellement aveugle à une procédure qui peut avoir des conséquences considérables. À l'heure actuelle, il peut y avoir un exemple en Russie - bien que je ne connaisse pas le degré de véracité des rapports que j'ai entendus - dans la création d'un vaccin contre le COVID, qui a été précipité par les protocoles habituels, sans essais sur les animaux suffisants. , et qui pourrait avoir des effets secondaires extrêmement graves, comme toute procédure de recherche qui saute l'étape de l'expérimentation animale. Je ne veux pas politiser cette question, car il est clair que tout le monde a hâte d’avoir un vaccin le plus tôt possible, car cela sauvera beaucoup de vies; mais ces vaccins peuvent avoir des effets secondaires extrêmement graves, et les personnes qui en reçoivent devraient être informées jour après jour de ce qui se passe avec la mise en œuvre et des effets secondaires observés. De manière générale en médecine, le consentement éclairé est un allié dans le travail du médecin, à condition qu'il ait été recherché avec honnêteté et sincérité. Par rapport à ce point de départ dans le domaine médical, j'ai appris en lisant le document IPA plusieurs difficultés à essayer de transférer mécaniquement le processus de consentement éclairé à la psychanalyse. Cependant, comme la valeur prééminente de l'autonomie du patient est un phénomène global dans un très large éventail d'activités, il semble aujourd'hui qu'au moins c'est un défi qui doit être relevé dans la pratique psychanalytique. 

Federico Rivero: Indépendamment de la sécurité du cryptage, le fait est qu'avec la sécurité informatique, il existe un niveau de probabilité infranchissable. On peut avoir le meilleur mot de passe au monde dans votre courrier électronique et quelqu'un peut le deviner par pur hasard. Les informaticiens essaient de réduire au minimum la probabilité que cela se produise. Avec un cryptage avancé, il est pratiquement impossible d'essayer de deviner, de casser ou de casser l'algorithme. Si je cherche sur Google le temps qu'il faut pour déchiffrer un algorithme très célèbre qui s'appelle AES, la réponse est un milliard d'années. Pour cette raison, face au cryptage, les attaquants sont plus susceptibles d'essayer de déchiffrer les mots de passe ou d'utiliser d'autres moyens. Ainsi, au niveau de l'utilisateur, si vos messages sont cryptés, il est raisonnable d'être sûr que vous êtes en sécurité.

Et comment savoir si ce que nous utilisons est crypté? Un informaticien peut tester pour voir si la communication est cryptée, mais au niveau de l'utilisateur, il faut rechercher ces informations dans l'application. Whatsapp, par exemple, dit: "Ces informations sont cryptées de bout en bout". De plus, vous n'êtes pas obligé de vous fier exclusivement aux informations fournies par les créateurs de l'application, car ils peuvent revendiquer tout ce qu'ils veulent. Dans la mesure du possible, essayez de rechercher ce que les tiers disent à propos de cette application. Dans le monde, aujourd'hui, les WhatsApp et les Zooms sont si familiers que nous savons déjà que les deux sont cryptés. Si vous envisagez d'utiliser une nouvelle application, vous pouvez rechercher sur Google si les communications au sein de l'application sont cryptées, bien que vous ne soyez peut-être pas satisfait de vos premiers résultats. Parfois, pour être vraiment certain, il faut consulter un informaticien. 

Elena Errandonea : Le principe de confidentialité est intériorisé dans notre pratique clinique en tant que psychologue depuis le début et j'y suis très strict dans ma pratique privée. Cependant, il y a quelque chose dans la formation à la fois en médecine et en psychanalyse qu'il est impossible d'ignorer, ce qui est comme le disait Freud, non liquet et qui est lié à la communication avec les autres. Au cours de mes études, j'ai vu et participé à des galeries de 30 personnes dans lesquelles la pathologie des patients était discutée, parfois en leur présence. Je suppose que c'est toujours le cas parce que c'est la manière d'apprendre la médecine. Personne ne peut apprendre le genre d'interventions qui nécessitent un consentement éclairé sans avoir d'abord eu l'occasion d'observer ceux qui savent comment les faire, puis de pratiquer ces procédures sous supervision. Ce n'est qu'alors que l'on peut faire ces choses indépendamment. Et en psychanalyse, la supervision est l'un des piliers sur lesquels s'est basée la formation et elle reste un élément incontestable à ce jour et je suppose qu'elle continuera à l'être. Quand j'ai commencé la formation, il était très difficile de trouver un superviseur qui pourrait ne pas reconnaître soudainement le patient à cause d'un lien familial avec notre association psychanalytique. Je ne peux qu'imaginer le problème qui a dû créer pour le superviseur, mais, quant à moi, quand c'est arrivé, un mécanisme d'oubli s'est déclenché. J'ai siégé à plusieurs reprises au comité d'admission et ensuite dans les couloirs, je constate que j'ai oublié qui j'ai interviewé et tous les détails. C'est un mécanisme utile, que je trouve très positif car je n'ai plus aucune idée de ce que les candidats ont partagé sur leur histoire ou de ce que je pourrais penser de leur histoire. C'est un dilemme inévitable à mon avis, et la seule chose qui peut sauver notre association psychanalytique est qu'il y a plus de choix maintenant et que les jeunes candidats peuvent plus facilement trouver un superviseur qui est peu susceptible de connaître leurs patients. 

Sandra Presse : J'ai réfléchi à certaines des nombreuses questions qui ont été soulevées aujourd'hui, et je me souviens que Freud a suggéré dans l'un de ses écrits techniques que dans le premier entretien ou dans les premiers entretiens, on demande au patient s'il existe une situation aggravante. et que, dans la mesure du possible, le patient soit encouragé à ne pas prendre de décisions importantes pendant un certain temps, à attendre les premiers jours de l'analyse. Je me demande si Freud à sa manière communiquait une position éthique à prendre en début de traitement. Peut-être était-ce une manière de Freud d'informer le patient des mouvements transférentiels qui peuvent être générés, que la détresse peut être induite et qu'une tentation conséquente d'agir peut accompagner le début du traitement. Je soulève ce point parce que le mot «méfiance» a été utilisé plus tôt. Nous devons nous rappeler qu'en psychanalyse, le mot méfiance a à voir avec le concept de transfert. Utiliser le concept de méfiance pour décrire la relation entre un médecin et un patient n'est pas la même chose lorsqu'il s'agit d'un fantasme inconscient. Melanie Klein a montré comment l'analyse du transfert impliquait la question de la méfiance et que les projections des patients pouvaient provenir de couches archaïques. Dans ces cas, il ne s'agit pas précisément d'éthique, mais d'une projection de méfiance qui vient de l'inconscient. Ce n'est pas la même chose de parler d'éthique du point de vue de la confiance consciente, manifeste, par rapport à ce qui vient du fantasme inconscient. 

Je me demande également comment penser cette question dans l'analyse des enfants où nous sommes associés à des équipes interdisciplinaires. Le travail des analystes d'enfants est souvent «piraté» lorsque nous sommes appelés par les écoles, lorsque nous sommes appelés par d'autres professionnels qui traitent également l'enfant, lorsque le juge demande parfois des rapports écrits. Je pense au stress infligé au lien avec les parents lorsqu'un analyste refuse de faire un rapport écrit ou lorsqu'il objecte que cela porterait atteinte à la vie privée de la famille ou de la vie privée de l'enfant. Ceci est très différent du partage d'informations en supervision pour débloquer une impasse de transfert ou simplement apprendre de quelqu'un avec plus d'expérience. Je pense que ce sont des questions distinctes. D'un côté, il y a la formation et le transfert et l'éthique de l'exposition publique de la vie privée d'un patient. Mais en ce qui concerne le travail interdisciplinaire avec les enfants, je pense que nous sommes dans un terrain difficile car parfois nous sommes confrontés à des situations graves comme des situations de maltraitance, d'abus, des situations dans lesquelles nous devons intervenir avec d'autres professionnels.

Alba Busto : Les discussions d'aujourd'hui ont été extrêmement fructueuses et j'espère que ces questions de confidentialité, l'utilisation des médias numériques et la nécessité de modifier notre code d'éthique continueront d'être discutées avec tous les membres de notre association psychanalytique. Je pense que les questions et les préoccupations qui ont été soulevées aujourd'hui sont très importantes.

Nahir Bonifacino :  Je crois comprendre que des questions très importantes ont été soulevées aujourd'hui, qu'il est important de garder à l'esprit. Par exemple, le sujet du consentement éclairé a souvent été abordé, ce qui est un domaine de pratique qui nous donne beaucoup à réfléchir. L'article sur le consentement éclairé auquel Alba Busto a fait référence et auquel j'ai participé par écrit se trouve dans l'annexe 2013 de notre Code d'éthique, et il a été rédigé concernant les activités de recherche. Cependant, nous ne faisons pas de recherche lorsque nous travaillons avec des patients ni lorsque nous soumettons du matériel clinique à nos collègues. Cette annexe, qui fait référence à l'éthique de la recherche, ne propose pas le consentement éclairé comme une exigence pour la présentation du matériel clinique. Le statut du consentement éclairé dans les situations cliniques est extrêmement controversé et ce serait très bien si nous pouvions approfondir la discussion à ce sujet dans notre institution. La recherche est un domaine à part car nous nous conformons aux normes médicales et professionnelles. En ce sens, la recherche implique une méthodologie et une procédure particulières, qui incluent le consentement éclairé comme paramètre éthique. 

L'impact du monde virtuel sur notre capacité à protéger la confidentialité - la raison pour laquelle nous nous sommes réunis aujourd'hui - est une situation distincte; nous devons considérer comment cette situation affecte certains aspects de notre technique. Par exemple, est-ce que nous écoutons et intervenons de la même manière lorsque nous travaillons virtuellement, ou réservons-nous certains commentaires pour le retour du patient au cabinet? Il me semble que ce sont des aspects à penser ensemble, ou du moins à penser en nous-mêmes lorsque nous travaillons dans ces conditions. Et l'autre chose à garder à l'esprit est la question éthique liée à la confidentialité sous ces nouveaux paramètres. Néanmoins, je tiens à dire que si l'éthique est, bien sûr, extrêmement importante dans tout ce que nous faisons et que, entre nous, nous devons être très éthiques dans notre partage du matériel clinique, je ne voudrais pas perdre de vue le fait que lorsque travaillant sur internet, nous proposons au patient un support et un cadre très différents de ceux du cabinet. À moins que nous ne voulions prendre en compte des scénarios extrêmes tels que le téléphone portable dans la poche du patient, ou celui que nous avons dans un tiroir, pourrait enregistrer ce que nous disons, dans le bureau nous entrons et fermons la porte et au-delà nous peut croire que nous avons mis en place toutes les conditions possibles pour créer un espace privé. Je pense que nous ne pouvons pas offrir la même sécurité du cadre, ou sa prétendue sécurité, lorsque nous travaillons de manière virtuelle. En d'autres termes, ce cadre virtuel conduit à l'examen de nombreux autres sujets. Et enfin, je voudrais mentionner que le rapport de la commission IPA comporte une section sur la question de la confidentialité dans le travail avec les enfants et les adolescents lorsque des informations cliniques sont demandées par des tiers. Il serait intéressant de partager nos réflexions sur cette partie du rapport.

Federico Rivero : La dernière chose que je veux mentionner est un commentaire un peu moins pessimiste. Au niveau de la sécurité informatique, il est vrai que l'on ne peut jamais être certain et qu'il y aura toujours une lutte permanente contre les attaquants. Mais il existe des niveaux en termes de conformité de sécurité. L'essentiel pour tout le monde est de sortir de la zone sinistrée de la sécurité informatique. Par exemple, la période pendant laquelle Zoom n'avait pas de cryptage était une zone sinistrée où les communications étaient conduites dans ce qu'on appelle du texte brut, et n'importe qui pouvait intercepter et regarder les vidéos et écouter les conférences. Ce cadre était catastrophique. Heureusement, aujourd'hui, les communications de Zoom sont cryptées. S'il est vrai que le chiffrement ne peut pas offrir une sécurité parfaite, il est bien meilleur que sans lui. Une observation similaire peut être faite concernant l'utilisation des mots de passe. Une fois que l'on atteint un certain niveau de responsabilité, il peut continuer à être amélioré. Par exemple, il existe des outils qui peuvent être utilisés pour améliorer la force des mots de passe, mais qui s'amélioreront sur un risque de sécurité déjà faible. L'essentiel est que la personne utilisant un mot de passe "Freud123" arrête immédiatement de l'utiliser. En ce sens, je voudrais offrir une perspective plus encourageante qu'en étant conscient de ces questions, en devenant informé et intéressé, un grand pas en avant aura déjà eu lieu.