Anna Maria Nicol

Le 13 mai 1978, la loi n. 180 sur le thème "Contrôles et traitements de santé volontaires et obligatoires", (plus communément appelé loi Basaglia), ont été formulés.

Cette loi a imposé la fermeture des hôpitaux psychiatriques et créé des services publics de santé mentale. La lutte que Basaglia et ses collègues, amis et élèves ont menée, n'était pas seulement un moyen de restaurer la dignité des malades mentaux. Il les a également libérés de l'emprisonnement, de la stigmatisation et du déni continu et progressif de leur identité. Comme Irving Goffmann l'a dit un jour, c'était aussi une révolution au niveau des établissements de santé car c'était une nouvelle façon de concevoir les troubles mentaux. L'environnement autour du patient peut être un outil de soins, car il est peut-être en effet à l'origine de l'inconfort.

Les asiles de l'époque en Italie, comme partout dans le monde, étaient habités par des patients qui avaient perdu tout espoir de réadaptation, mais parfois même par ceux qui y avaient été placés par hasard: des enfants nés de femmes schizophrènes et diagnostiqués à trois mois pour leur permettre de rester près de leurs mères, mais qui sont ensuite restées dans cet endroit maudit, sans stimulation ni éducation; les femmes diabétiques âgées dont les enfants ont émigré et sont restés à l'écart; des gens qui ont accidentellement trébuché dans des rencontres malheureuses avec des policiers qui ont mal compris leurs intentions et y sont morts par accident. Il n'y avait que quelques-uns des invités dont la présence dans ce lieu infâme m'a choqué, en plus des nombreux patients perturbateurs qui ont montré le mystère d'une fermeture de soi en retraite. La loi de Basaglia s'est efforcée d'ouvrir, non seulement des portes physiques à ces patients mais surtout des portes mentales, forçant l'établissement à chercher des réponses qui jusqu'à ce moment avaient été ignorées.

De nombreux jeunes médecins ont commencé leur formation sous l'impulsion enthousiaste d'une réforme qui n'est pas seulement une intervention sanitaire, mais surtout une manière révolutionnaire de penser et de penser les uns des autres. La résurgence de la psychiatrie alternative, en Italie, en Belgique et dans d'autres pays européens * a brûlé l'âme des gens et dans ce contexte, il y avait peu de place pour la technique. La psychiatrie était devenue un fait politique.

En 1976, dans l'atrium d'un hôpital de Ferrare, en Italie. un manifeste a été affiché qui était manifestement une proclamation politique et a déclaré: "ce n'est qu'en plaçant la liberté, les droits et la liberté des internés en premier lieu, que nous pouvons tous nous libérer".

Les services et services psychiatriques étaient animés par la passion, mais le point de vue ci-dessus était souvent refusé et la technique le considérait avec prudence. La Technique pour certains était aussi la psychanalyse, qui à l'époque était surtout centrée sur l'intra-psychique et la conception d'un analyste "miroir opaque". Cependant, sous cette bannière, il y avait beaucoup de travail, mais aussi de l'idéalisation et même du fanatisme.

Dans le 50e numéro de "Fiches d'information: Documents de liaison et de vérification pour le développement de pratiques alternatives dans le domaine institutionnel", une revue psychiatrique qui représentait la voix des années 70/80 de la psychiatrie démocratique et anti-institutionnelle de l'époque, Tranchina, l'une des ses directeurs ont fait valoir que, malgré les nombreuses critiques qui pouvaient être formulées, il fallait une confrontation approfondie avec la psychanalyse qui, selon lui, était "l'une des matrices fondamentales des expériences qui ont lancé le 180". 
Il a reconnu "l’utilité de la psychanalyse pour la comprendre 
 ouvert à la folie et pour le renforcement de la parole et des relations interpersonnelles contre tout autre instrument de prise en charge plus ou moins violente "(Tranchina, 1978, p296). Il a ensuite poursuivi avec une série de critiques de la psychanalyse, de son coût, de sa présence massive sur le niveau de la culture des journaux et de la presse en général. La psychanalyse dont parlait Tranchina à l'époque n'était certainement pas celle qui, progressivement (malheureusement) est sortie des universités et de nombreux établissements de santé et n'est pas très présente la presse, à quelques exceptions près. Bref, le défi à l'époque était de trouver une psychanalyse plus ouvertement sociale.

De nombreux psychanalystes, ainsi que de nombreux psychiatres puis psychologues, infirmières, porteurs, devaient s'impliquer dans le travail et créer un mouvement impressionnant.

Après la première période «héroïque», est progressivement arrivée une dimension plus équilibrée caractérisée par une implication importante du groupe au sein des institutions, avec une supervision articulée et un travail précis au sein des équipes. La formation des opérateurs s'est imposée comme un instrument de prise en charge du patient et de ses souffrances et parallèlement, parallèlement à l'intervention individuelle et au soutien pharmacologique, l'attention a été attirée sur le contexte dans lequel le patient est né, formé et vécu. Le travail avec la souffrance mentale, et en particulier avec la psychose, a stimulé les psychanalystes de ces années et a provoqué des changements, ainsi que le travail à l'âge du développement avec les enfants et les adolescents.

Aujourd'hui, la loi Basaglia est remise en cause, mais elle a laissé un signe important et indélébile dans notre culture.


Cono Aldo Barna

La loi Basaglia ou loi 180 (Legge Basaglia, Legge 180) est la loi italienne sur la santé mentale approuvée par le Parlement italien le 13 mai 1978 concernant «l'évaluation et le traitement psychiatrique involontaire».

La promulgation de cette loi et de la loi n ° 833 du 23 décembre 1978 portant création du Service national de santé était une tentative de renverser la lutte que Franco Basaglia et un groupe de techniciens, d'intellectuels et de politiciens proches de lui menaient à l'époque contre la ségrégation de la déviance et de la perpétration de la violence dans le traitement des hôpitaux psychiatriques dans l'amélioration des services de santé mentale.

La loi 180 est la première et la seule loi qui a obligé la fermeture des asiles et réglementé le traitement psychiatrique involontaire en créant des services publics de santé mentale. L'Italie a été le premier pays au monde à démanteler les hôpitaux psychiatriques. 

Depuis 1960, Basaglia s'est engagé à réformer les soins psychiatriques en milieu hospitalier en proposant de dépasser la logique des asiles. En 1964, il a présenté son article «La destruction de l'hôpital psychiatrique comme lieu d'institutionnalisation» au premier Congrès mondial de psychiatrie sociale à Londres. Dès 1940, des appels à un traitement moins violent des malades mentaux ont été proposés partout dans le monde. La lutte de Basaglia existait donc bien avant 1968 et s'inspirait de la pensée de Sartre, des idées de Thomas Szasz et de Daseinanalyse. Dans une large mesure, il représentait le mouvement libertaire et anti-institutionnel qui, à l'époque, évoluait partout dans le monde. Ayant personnellement participé, pendant les années de ma formation psychanalytique, au processus de désinstitutionalisation de l'hôpital psychiatrique d'Arezzo et à la mise en place du territoire des services de santé mentale communautaire, je peux commenter en tant qu'initié la logique et les limites de cette expérience et la réforme qui en dérive. Il ne fait aucun doute qu'une telle loi représente une percée scientifique et culturelle dans la conception de la maladie mentale et une condamnation importante du traitement fondamentalement violent qui a été pratiqué dans les asiles. Le sommet politique et social qui assimile la lutte de Basaglia à ceux qui visent à l'amélioration des droits civils de la société italienne et surtout la direction du mouvement née de sa «prédication» assimile la condamnation des asiles aux propositions faites par les psychanalystes sur les questions techniques et amélioration relationnelle du traitement des patients pouvant bénéficier d'une psychothérapie.

Les «techniques» étaient considérées comme des médiations conspiratrices auto-justes de la vision consciente de classe et de classe moyenne de la déviance.

À l'époque, cette vision limitée a partiellement entravé la collaboration potentielle et fructueuse entre les psychiatres anti-institutionnels et les psychanalystes très attachés à l'avancement du concept politique de traitement psychanalytique.

Le mouvement psychanalytique s'est toujours intéressé à de nombreuses arènes et les institutions ont souvent été un observatoire spécial. Une inquiétude particulière concernant les altérations structurelles susceptibles de modifier l'identité culturelle de la psychanalyse est née de cet échange. Même maintenant, il est difficile de distinguer entre une prudence équilibrée afin de préserver l'identité et des positions conservatrices qui expriment des angoisses face au changement.

En Italie, Franco Fornari s'est inspiré des théories partiellement convergentes de Bion, Jacques et Bleger dans les années 70 pour analyser, dans une série d'articles, le fonctionnement affectif profond des institutions. Il a fait des interprétations inventives sur la configuration sociopolitique existante qui se sont avérées très utiles pour comprendre le fonctionnement des institutions. Même s'il y a eu une riche production théorique sur les institutions et les questions sociales, les psychanalystes ont attendu longtemps avant de se lancer dans la tâche d'appliquer leurs connaissances psychanalytiques sur l'esprit humain à la gestion des institutions.

Parmi la variété des approches possibles, il est important de différencier les différents niveaux de contribution psychanalytique aux équipes psychiatriques. La supervision de groupe est le domaine de travail le plus approprié pour rapprocher les professionnels de la santé mentale des facettes variées et des différents niveaux de compétence du superviseur psychanalyste.

Francesco Corrao, fondateur charismatique avec Franco Fornari de l'Association italienne de psychanalyse (Società Psicoanalitica Italiana) a présenté les psychanalystes italiens aux théories de Bion sur le fonctionnement de groupe et a promu la lecture de la dynamique de groupe dans les institutions selon ces lignes théoriques.
Les «Supervisions de Groupe» nous apparaissent comme un contexte spécifique à même de favoriser: une activité de groupe complexe et significative aux objectifs différents qui s'enrichissent en même temps, une compréhension clinique née des différents sommets d'observation exprimés par les différents professionnels de la santé mentale participer au groupe, le développement progressif d'un point de vue et d'un langage partagé par ceux qui participent à l'expérience de supervision, la possibilité de vivre en groupe partagé les émotions ressenties par les patients et leurs familles et de tracer un récit culturel pour le reconstruction psychogénétique de la maladie des patients, expérimentation et élaboration partagée de la dynamique de groupe donc une formation valable pour la dynamique de groupe et la lecture psychanalytique de la maladie mentale.


Paolo Fonda (Trieste) 
 

Il y a XNUMX ans: la suppression des hôpitaux psychiatriques en Italie


 En 1978, le Parlement italien a approuvé la loi décrétant la fermeture des hôpitaux psychiatriques (PH). Elle a été rendue possible grâce aux résultats obtenus à partir d'une expérience qui avait commencé plusieurs années auparavant à Trieste et, à divers degrés, dans d'autres villes italiennes également. 

En 1971, la ville de Trieste avec ses 230,000 1100 habitants avait un PH avec plus de XNUMX patients. La majorité d'entre eux avaient été hospitalisés pendant plusieurs années, voire des décennies. Cette même année, le professeur Franco Basaglia a été nommé directeur du PH. Il a lancé un programme radical pour humaniser les soins et l'assistance fournis. Les psychanalystes impliqués dans le projet de Basaglia l'ont considéré comme un grand défi et stimulant.  

Les priorités établies par Basaglia comprenaient l'humanisation du PH, qui avait à l'époque été davantage délégué à la réclusion plutôt qu'au traitement, et à réhabiliter les patients en redonnant à leur vie une dignité et un semblant d'humanité: remplacer les robes par des vêtements normaux, fournir des barbiers et des coiffeurs, en les laissant fréquenter des lieux normaux - cinémas, théâtres, événements sportifs, excursions d'une journée et environnements de travail - plutôt que de les confiner dans la même salle jour après jour. L'idée était d'ouvrir leurs portes et de les laisser progressivement revenir au monde dont ils avaient été chassés. 

Au sein de la société en général, nous avons été témoins de la nécessité croissante de remettre en question les préjugés, les stéréotypes et les mécanismes qui marginalisaient ou opprimaient les malades dans les environnements où ils vivaient ou où ils finiraient par retourner. La société a une image rigide paranoïaque-schizoïde des malades mentaux: la population «en bonne santé» projette toute la «folie» sur les malades, qui sont ensuite connotés comme «fous, agressifs, dangereux et incurables» et doivent donc être enfermés dans des PH. Cela a implicitement accordé à tous ceux qui étaient à l'extérieur un certificat de santé mentale. Le stéréotype des malades mentaux était entièrement négatif et déshumanisé. Il a été imposé aux malades mentaux et leur a été imposé à la fois par la culture de la société en général et par les institutions psychiatriques en particulier. Leur Soi, déjà fragile du fait de leurs pathologies, n'a pas pu se défendre de ces identifications projectives et a fini par s'identifier à l'image qui y était incrustée par leur environnement. Ce n'est qu'après avoir éliminé au moins une partie des accumulations qui s'étalent sur des décennies que nous pourrons envisager un traitement plus approfondi de la maladie mentale au niveau individuel. 

Abattre le mythe de la dangerosité liée à la maladie mentale était primordial. Cela a été fait en mettant en évidence comment les niveaux d'agressivité agie, dont la cause était autrefois exclusivement attribuée à la maladie mentale, ont presque entièrement disparu d'abord avec l'humanisation du PH, puis avec son absence. Une influence positive parallèle était celle de l'environnement social extérieur qui devenait progressivement de plus en plus confiné, grâce à des années d'efforts consentis non seulement par les psychiatres, mais aussi par une grande partie du monde culturel. 

Après quelques années, nous avons commencé à entrevoir les grands effets de la continuité de la thérapie, l'hôpital étant divisé en cinq zones, chacune s'occupant d'une partie spécifique de la ville. Il en résulte que, lors d'hospitalisations successives, chaque patient est pris en charge par les mêmes médecins et infirmières. Parallèlement, des visites à domicile ont commencé à être effectuées par les mêmes personnels hospitaliers; il est devenu clair qu'il était nécessaire d'étendre le traitement vers l'extérieur de la zone hospitalière jusqu'à la périphérie du territoire, et que cela nécessiterait la création d'installations de cure externes. 

Au milieu de ce projet, en 1975, je me suis retrouvé à gérer le premier Centre de santé mentale (CMH). Il avait été mis en place à titre expérimental dans une petite zone de 26,000 XNUMX habitants. Il a commencé comme un service de consultation externe, mais avec quelques lits aussi. Dix d'entre eux étaient occupés par des patients qui avaient passé des décennies à l'hôpital et étaient des habitants mais n'avaient plus de famille vers laquelle ils pouvaient retourner. Huit autres ont été consacrés à l'hospitalisation temporaire de patients aigus qui ont nécessité un traitement plus immédiat pendant quelques jours ou semaines. Cette mise en place a été une réalisation importante, et elle s'est avérée avoir un énorme potentiel thérapeutique: elle signifiait la possibilité d'offrir à chaque patient un traitement personnalisé. Cela comprenait des services ambulatoires, un hôpital de jour, un hôpital de nuit ou une pension complète, tous évalués au jour le jour et tous sans s'éloigner de la maison ou interrompre le contact avec les membres de la famille et la communauté. Ces caractéristiques ont également conduit à un raccourcissement substantiel du temps nécessaire pour surmonter les crises psychotiques. 

Un traitement plus respectueux de la personne du patient et un arrêt de l'accumulation non spécifique des malades mentaux dans les services hospitaliers combinés à un changement des stéréotypes négatifs de la société - et donc de l'image de soi que les patients se sentaient reflétés pour eux - leur ont permis de vivre leur maladie de façon moins dramatique et d'atténuer la sensation de solitude et d'incompréhension générale. Sans la crainte d'une hospitalisation violente et dépersonnalisante, les patients pouvaient désormais se tourner vers le CMH dès les premiers signes de symptômes, avant d'être entraînés dans le vortex de la maladie dans sa forme la plus aiguë. Les membres de la famille ou les voisins ont souvent été les premiers à nous informer, ce qui a rendu possible des visites à domicile et une thérapie en temps opportun, ce qui a souvent permis la prévention ou le confinement de la crise psychotique au domicile. 

En raison de l'atmosphère politique de cette époque, il était parfois aussi nécessaire de combattre au sein de l'équipe de guérison l'indulgence dans les refus idéologiques de la nécessité de guérir la maladie mentale ou de son existence. Mais nous avons réussi à remplacer l'effet destructeur vérifié des PH par une assistance individuelle étendue et personnalisée pour chaque patient et réalisée dans le respect de leur dignité et une compréhension de leur souffrance.

Ceci et de nombreux autres facteurs nous ont permis d'inverser le cercle vicieux de la maladie, qui auparavant aurait conduit à une aggravation progressive des effets négatifs. Au cours des cinq premières années de notre CMH, nous avons assisté à une baisse des hospitalisations compulsives de 100 à 10 par an. 

Après quelques années à «humaniser» le PH puis à étendre l'assistance extérieure, il est devenu clair qu'une véritable réforme capable de répondre aux besoins des malades mentaux - et finalement aux besoins de l'ensemble de la population - doit nécessairement impliquer l'abolition totale du PH et son remplacement par un système de soins étendu à l'ensemble du territoire. En fin de compte, cette entente nous a menés à 1978 avec l'approbation de la loi au Parlement et, quelques années plus tard, à la libération des derniers patients hospitalisés du PH à Trieste. 

Sans aucun doute, une combinaison de facteurs a conduit au succès de l'expérience de Basaglia dans dix ans, ce qui est un temps relativement court pour une transformation aussi radicale des soins de santé mentale dans une ville.

La vague révolutionnaire des années qui ont suivi 1968 et son élan écrasant ont entraîné de profonds changements dans la société italienne. Il a attiré l'attention sur les valeurs et les droits de l'individu qui avaient été auparavant fortement opprimés par l'autoritarisme et les institutions «totales». Le climat de ces années a rejeté le débat social généralisé, entraînant la fermeture d'autres institutions de ségrégation, telles que celles qui gèrent les enfants abandonnés ou handicapés, les aveugles, les épileptiques, etc. Écoles où les enfants ayant des troubles d'apprentissage, physiques ou mentaux ont été séparés des autres ont également été fermés. Mais surtout, c'est l'incroyable sensibilité sociale et la poussée écrasante pour l'innovation de tant de jeunes psychiatres et psychologues (et étudiants) convergeant à l'époque à Trieste qui ont permis de surmonter des difficultés apparemment insurmontables. Tout cela a conduit à une plus grande diffusion de l'information et à une participation et un débat plus larges avec la population en général (réunions publiques de district, réunions avec les familles, les voisins et les collègues de travail, publications dans les médias et sensibilisation de la culture, des personnalités politiques et des syndicats). 

La concordance et la synergie entre le personnel hospitalier et les administrateurs locaux ont joué un rôle fondamental. Le fait que cette nouvelle forme d’assistance s’est révélée non seulement plus adéquate mais moins coûteuse a également joué en sa faveur. 

Il est également très important qu'à cette époque, l'utilisation de psychotropes soit bien établie et considérablement améliorée, sans laquelle rien de tout cela n'aurait été possible. 

Conclusion. Trieste n'a pas eu de PH au cours des 40 dernières années et personne dans la ville ne le regrette. Les grandes craintes qui ont alarmé la ville dans les années 1970 sont venues et disparues. Les 5 CMH sont les pierres angulaires de l'assistance en santé mentale. Un service psychiatrique avec six lits à l'hôpital général pour les hospitalisations aiguës aide pendant la nuit ou les vacances. Il existe un système d'appartements dans tous les districts avec divers degrés d'assistance infirmière qui accueille ceux qui n'ont pas de famille pour retourner. Une coopérative offre des opportunités de travail adaptées aux participants. Il va sans dire qu'aucun patient n'a été «exporté» ou «caché» à l'extérieur de la province ou dans d'autres institutions. Il n'y a donc pas non plus de cliniques psychiatriques privées. En fait, les patients chroniques qui avaient été précédemment envoyés dans des établissements d'autres provinces et ceux qui avaient été envoyés au PH judiciaire ont été ramenés. 

Dans ce contexte, une fois les conditions de vie fondamentales des malades mentaux normalisées, la psychanalyse aurait pu commencer à jouer un rôle important. Mais les préjugés résiduels de la première équipe psychiatrique, ancrés dans l'ancienne idéologie des 1968, ne le permettent toujours pas. Néanmoins, cela est vrai en partie, car en même temps et par la suite, il y a eu une forte augmentation - qui se poursuit aujourd'hui - des demandes de traitement psychanalytique et psychothérapeutique. Mais cela s'est produit entièrement au niveau privé, tandis que les services psychiatriques publics sont restés limités à agir principalement dans les cas de «grande psychiatrie» et à prendre la carte des classes les plus marginalisées et défavorisées.

Cela dit, nous pouvons affirmer avec confiance que l'expérience menée à Trieste dans les années 1970 a été un succès. Elle continue de témoigner de la possibilité et du besoin d'une assistance psychiatrique n'impliquant pas de PH. Personnellement, je pense que c'est le fait le plus pertinent de l'histoire de la psychiatrie du XXe siècle. 



  Lisez la revue Guardian: L'homme qui a fermé les asiles: Franco Basaglia et la révolution des soins de santé mentale par John Foot